Anda di halaman 1dari 1

Contoh : CATATAN PERISTIWA KECELAKAAN KERJA

Tahun : . . . . . . . . . . .

Nama Perusahaan : .....................

Alamat : ......................

Propinsi : ...............

DATA KORBAN FAKTOR KECELAKAAN PERKIRAAN KERUGIAN


No. Jam Jumlah Umur Akibat Sumber Corak
Kondisi Tindakan
Luka Jam Kerja/Hari
Urut Tanggal korban korban Meni Cacad Sementara Cedera
mekanik/
berbahaya
Materi
Kecelaka Kecelakaan phisik Kerja.
bulan L P nggal tetap Tak ringan pada an berbahaya
Mampu

JUMLAH