Anda di halaman 1dari 17

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Keluarga

Dosen pengampu : Taat Sumedi, S.Kep. Ns, MH

Disusun oleh :
KELOMPOK 1
1. Velia Suwandi 11. Arianto Rizki R
2. Nurhanifah 12. Ian Rizky Vandani
3. Fernanda Vestarini 13. Annisa Khayatul F
4. Praditya Kusuma P 14. Dimas Chandra W
5. Nailis Sangadah F 15. Rizka Amalia
6. M. Faizal Sadeli 16. Dewi Febriyanti
7. Ikhlas Dwi K 17. Laras Widasari
8. Annisa Nurul S 18. Asih Rohmaniah
9. Siwi Kurniasari 19. Sintya Damayanti D
10. Melia Shafa A 20. Ayu Layla Sari

TINGKAT 3A
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019

i
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Pekerjaan : PNS Buruh Wiraswasta

Petani Lain-lain : …

4. Pendidikan : SMA
SD SMP

Diploma Sarjana Lain-lain: …..

5. Alamat :
6. Komposisi Anggota Keluarga
No Nama JK Hubungan Umur Pendidikan Status Imunisasi Ket
dengan BCG Polio DPT Hepatitis Campak
keluarga

2
7. Genogram

8. Tipe Keluarga :
1) Keluarga tradisional
a. Keluarga inti, meliputi ……….
b. Keluarga dyad meliputi ……….
c. Keluarga besar, meliputi ……….
d. Keluarga dengan orang tua tunggal, meliputi ……….
e. Keluarga orang tiga generasi, meliputi ……….
f. Keluarga orang dewasa bujangan, meliputi ……….
g. Keluarga usia pertengahan atau lansia, meliputi ……….
h. Jaringan keluarga besar, meliputi ………
*) Lingkari yang dipilih

3
2) Keluarga non tradisional
a. Keluarga orang tua tunggal tanpa menikah
b. Pasangan mempunyai anak tanpa menikah
c. Pasangan tanpa menikah
d. Keluarga homoseksual
e. Commune family
*) Lingkari yang dipilih
9. Suku Bangsa
a. Asal suku bangsa:
b. Budaya yang berhubungan dengan kesehatan:
10. Agama :

Islam Kristen Hindu

Budha Konghucu Lain-lain

a. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:


11. Status Sosial Ekonomi Keluarga
1) Tahap kemandirian keluarga
a. Keluarga pra sejahtera
b. Keluarga sejahtera tahap 1 (KS1)
c. Keluarga sejahtera tahap 2 (KS 2)
d. Keluarga sejahtera tahap 3 (KS 3)
e. Keluarga sejahtera tahap 3 plus (KS 3 Plus)
*) Lingkari yang dipilih
2) Anggota keluarga yang mencari nafkah:
3) Penghasilan:
4) Upaya lain:
5) Harta benda lain yang dimiliki (perabot, transportasi, dll):
6) Kebutuhan yang dikeluarkan setiap bulan:
7) Bagaimana persepsi keluarga menurut pendapatan keluarga cukup
atau kurang disertai alasan keluarga tersebut:

4
12. Aktivitas Rekreasi Keluarga :
Adakah kegiatan yang biasa dilakukan bersama-sama anggota
keluarga?

B. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA


1. Tahap perkembangan saat ini
a. Berapa umur anak pertama ?
b. Apa tingkat pendidikan anak pertama ?
 Keluarga baru menikah atau pemula
 Keluarga dengan anak baru lahir
 Keluarga dengan anak usia sekolah
 Keluarga dengan anak remaja
 Keluarga melepas anak usia dewasa muda
 Keluarga dengan usia pertengahan
 Keluarga dengan usia lanjut
2. Tugas perkembangan yang belum terpenuhi
a. Keluarga baru menikah atau pemula
 Membangun perkawinan yang saling memuaskan;
 Membina hubungan persaudaraan, teman, dan kelompok
sosial;
 Mendiskusikan rencana memiliki anak
b. Keluarga dengan anak baru lahir
 Membentuk keluarga muda sebagai sebuah unit yang
mantap mengintegrasikan bayi yang baru lahir ke dalam
keluarga;
 Rekonsiliasi tugas-tugas perkembangan yang bertentangan
dan kebutuhan anggota keluarga;
 Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan;
 Memperluas persahabatan dengan keluarga besar dengan
menambahkan peran-peran orang tua dan kakek nenek.

5
c. Keluarga dengan anak usia sekolah
 Mensosialisasikan anak-anak, termasuk meningkatkan
prestasi sekolah Hubungan dengan teman sebaya yang
sehat;
 Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan;
 Memenuhi kebutuhan kesehatan fisik anggota keluarga
d. Keluarga dengan anak remaja
 Menyeimbangkan kebebasan dengan tanggung jawab
ketika remaja menjadi dewasa dan semakin mandiri;
 Memfokuskan kembali hubungan perkawinan;
 Berkomunikasi secara terbuka antara orang tua dan anak-
anak
e. Keluarga melepas anak usia dewasa muda
 Memperluas siklus keluarga dengan memasukkan anggota
keluarga baru yang didapatkan melalui perkawinan anak-
anak;
 Melanjutkan untuk memperbaharui dan menyesuaikan
kembali hubungan perkawinan;
 Membantu orangtua lanjut usia dan sakit-sakitan dari suami
atau istri.
f. Keluarga dengan usia pertengahan
 Menyediakan lingkungan yang meningkatkan kesehatan;
 Mempertahankan hubungan yang memuaskan dan penuh
arti dengan para orang tua lansia dan anak-anak;
 Memperkokoh hubungan perkawinan.
g. Keluarga dengan usia lanjut
 Mempertahankan pengaturan hidup yang memuaskan;
 Menyesuaikan terhadap pendapatan yang menurun;
 Mempertahankan hubungan perkawinan;
 Menyesuaikan diri terhadap kehilangan pasangan;

6
 Mempertahankan ikatan keluarga antargenerasi;
 Meneruskan untuk memahami eksistensi mereka
(penelaahan hidup).
3. Riwayat kesehatan inti
a. Riwayat kesehatan keluarga saat ini
............................................................................................................
.........................
b. Riwayat penyakit keturunan
............................................................................................................
.........................
c. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi Tindakan
No Nama Umur BB Keadaan (BCG/Polio/ Masalah yang telah
kesehatan DPT/HB/ kesehatan dilakukan
Campak)

d. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan


............................................................................................................
..............................
e. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
Analisa faktor penyakit
No Nama Riwayat penyakit yang (ginjal,DM, Hipertensi,
pernah diderita kanker, gg.mental, alrgi,
dll)

7
C. DATA LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
a. Berapa luas bangunan rumah :
b. Tipe tempat tinggal
 Permanen
 Semi permanen
c. Berapa luas pekarangan :
d. Status kepemilikan rumah
 Milik pribadi
 Kontrak
e. Keadaan rumah
 Ventilasi cukup
 Pencahayaan cukup
 Ruangan tidak lembab
 Cahaya matahari masuk rumah
f. Kondisi lantai
a. Lantai terbuat dari :
b. Keadaan lantai :
 Bersih
 Cukup bersih
 Kotor
g. Kebersihan rumah secara keseluruhan
 Bersih
 Tertata rapih
 Kurang rapih
 Kotor
h. Pembagian ruangan di rumah : ………….

8
i. Jumlah kamar : ………
j. Jumlah orang yang tinggal di rumah : ……….
k. Derajat Privasi
 Baik
 Sedang
 Buruk
l. Sumber air minum
 Membeli
 Sungai/ danau
 Sumur gali
 Sumur pompa tangan (spt)
m. Keadaan air minum yang digunakan
 Keruh
 Air berwarna, berasa, berbau
 Jernih (Tidak berbau, berwarna, berasa)
n. Jenis jamban yang dipakai keluarga sehari-hari
 Sungai
 Kakus cemplung kakus leher angsa
 Septik tank
 Menumpang , sebutkan jenisnya ...........
2. Denah rumah

Keterangan :
1.
2.

9
3.
4.
5.
6.
7.
3. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Kebiasaan :……………………………………………………….
……………………………………………………………………
Aturan/ kesepakatan : ……………………………………...........
…………………………………………………………………...
Kebersihan lingkungan : ………………………………………..
…………………………………………………………………..
4. Mobilitas geografis keluarga: …………………………………..
………………………………………………………………….
5. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : ……
…………………………………………………………………
6. Sistem pendukung keluarga: ………………………………….
………………………………………………………………...
D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
a. Terbuka Tertutup
b. Bahasa yang digunakan : ............................
c. Frekuensi komunikasi antar anggota keluarga : Baik Cukup
Kurang
d. Kendala dalam komunikasi antar anggota keluarga : Ya/Tidak
(bila ya, jelaskan)
Penjelasan :……………………………………………
2. Struktur peran keluarga
Tidak ada masalah Ada Masalah
a. Peran ayah :

10
b. Peran ibu :

c. Peran anggota keluarga yang lebih dominan :

3. Nilai & norma keluarga


Ada konflik nilai : Ya / tidak (bila ya, jelaskan)
Penjelasan :

4. Struktur kekuatan keluarga


a. Pengendali dalam keluarga :

b. Pengambil keputusan :

c. Tindakan yang dilakukan untuk mengendalikan/mempengaruhi


anggota keluarga lain untuk merubah perilaku :

E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Ekonomi
a. Siapakah yang mencari nafkah utama?
b. Adakah yang mencari nafkah tambahan?
c. Berapakah pendapatan yang di dapat?
d. Apakah cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari?
e. Pendapatan yang didapat digunakan untuk apa saja?
2. Fungsi Sosial
a. Adakah budaya-budaya yang mempengaruhi pola pengasuhan
anak?
b. Apakah keluarga selalu mengajarkan dan menekankan bagaimana
berperilaku sesuai norma aturan yang berlaku?
3. Fungsi Afektif
a. Bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling menghargai ?

11
b. Bagaimana keluarga dalam memberikan perhatian dan kasih
sayang kepada anggota keluarga satu sama lain ?
4. Fungsi Pemenuhan (perawatan dan pemeliharaan kesehatan)
a. Mengenal masalah kesehatan
1) Bagaimana keluarga dalam mengenal masalah kesehatan?
2) Apakah keluarga tahu penyakit yang diderita salah satu anggota
keluarga?
b. Mengambil keputusan
1) Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada
atau menggunakan obat – obatan warung?
2) Memberikan perawatan pada keluarga yang sakit
c. Apakah keluarga aktif dalam ikut merawat salah satu anggota
keluarga yang sakit?
1) Bagaimana sikap keluarga terhadap salah satu anggota keluarga
yang sakit?
d. Memodifikasi lingkungan keluarga untuk menjamin kesehatan
keluarga
1) Bagaimana keluarga dalam memodifikasi lingkungan untuk
membantu perawatan salah satu anggota yang sakit?
e. Menggunakan pelayanan kesehatan
1) Apakah keluarga tahu di lingkungan sekitar terdapat fasilitas
kesehatan?
2) Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada?
5. Fungsi Reproduksi
a. Bagaimana keluarga dalam mempersiapkan kesejahteraan anak
yang akan dilahirkan?
b. Bagaimana keluarga dalam mempersiapkan kelahiran?
c. Apakah ibu memanfaatkan pelayanan KB yang ada?

12
F. STRESS & KOPING KELUARGA
1. Stressor jangka panjang
Jelaskan stressor yang terjadi pada keluarga yang memerlukan waktu
penyelesaian lebih dari 6 bulan !
Jelaskan :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
2. Stressor jangka pendek
Jelaskan stressor yang terjadi pada keluarga yang memerlukan waktu
penyelesaian kurang dari 6 bulan!
Jelaskan :
..................................................................................................................
.................................................................................................................
3. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi / stressor
Bagaimana respon keluarga dalam menghadapi stressor?
Jelaskan :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
4. Strategi koping yang digunakan
a. Strategi koping keluarga internal
Mengandalkan kelompok keluarga
Penggunaan humor
Pengungkapan bersama yang semakin meningkat (memelihara
ikatan)
Mengontrol arti/ makna dari masalah: pembentukan kembali
kongnitif dan penilaian pasif
Pemecahan masalah keluarga secara bersama-sama
Fleksibilitas peran
Normalisasi
Lain-lain :
..........................................................................................................

13
b. Strategi koping keluarga eksternal
Mencari informasi
Memelihara hubungan aktif dengan komunitas
Mencari dukungan sosial
Mencari dukungan spiritual
Lain-lain :
..........................................................................................................
5. Strategi adaptasi disfungsional
Ada Tidak
Jika ada, jelaskan:
............................................................................................................
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Inspeksi
Kulit kepala Bersih Kotor Luka
Bentuk Mesochepal Lonjong Benjol
Rambut Hitam Beruban Merah
Panjang Pendek
b. Palpasi
Kulit kepala Nyeri tekan Tidak ada keluahan

Benjolan
Jelaskan:………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
2. Mata
a. Inspeksi
Bentuk Simetris Tidak Simetris
Konjungtiva Anemis Tidak anemis
Sklera Ikterik Tidak ikterik
Penglihatan Tajam Kabur Tidak Jelas
Riwayat katarak Ada riwayat Tidak ada riwayat

14
Jelaskan:………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Hidung
a. Inspeksi
Bentuk Simetris Tidak Simetris
Mukosa Bersih Kotor Kering Lembab

Peradangan Ada Tidak ada


Polip Ada Polip Tidak ada Polip
b. Palpasi
Nyeri tekan Ada nyeri Tidak ada nyeri
Jelaskan:………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. Mulut dan Gigi
a. Inspeksi
Bentuk mulut Simetris Tidak Simetris
Mukosa Lembab Kering
Struktur Gigi Utuh Tanggal
b. Palpasi
Nyeri tekan Ada nyeri Tidak ada nyeri
Jelaskan:………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5. Telinga
a. Inspeksi
Bentuk Simetris Tidak simetri
Kebersihan Bersih Kotor
Jelaskan:………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
6. Leher
a. Inspeksi
Tiroid Ada pembesaran Tidak ada pembesaran

15
b. Palpasi
Nyeri tekan Ada nyeri Tidak ada nyer
Jelaskan:………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
7. Dada
a. Inspeksi
Bentuk Simetris Tidak simetris
b. Palpasi
Nyeri tekan Ada nyeri Tidak ada nyeri
Taktil fremitus Meningkat Normal Menurun
c. Perkusi
Suara Hipersonor Sonor Redup Pekak
d. Auskultasi
Suara tambahan Wheezing Ronkhi Gallop

Jelaskan:………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
8. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk Simetris Tidak Simetris
b. Palpasi
Nyeri tekan Ada nyeri Tidak ada nyeri

Permukaan abdomen Supel Distensi


c. Perkusi
Suara Tympani Hipertympani Pekak
d. Auskultasi
Bising usus Normal Ada kelainan
Jelaskan:………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

16
9. Genitalia
a. Inspeksi
Kebersihan Bersih Kotor
Hemorhoid Ada Tidak ada
Hernia Ada Tidak ada
b. Palpasi
Nyeri tekan Ada nyeri Tidak ada nyeri
Jelaskan:………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
10. Ekstermitas
a. Inspeksi
Edema Ada edema Tidak ada edema
b. Palpasi
Nyeri tekan Ada nyeri Tidak ada nyeri
Test Kekuatan Otot
Ekstremitas atas 1 2 3 4 5

Ekstermitas bawah 1 2 3 4 5
Jelaskan:………………………………………………………………
………………………………………………………………………..

H. HARAPAN KELUARGA DI BIDANG KESEHATAN


1. Apa harapan klien dan keluarga tentang masalah kesehatannya?
2. Apa harapan klien dan keluarga dengan kedatangan petugas
kesehatan? Atau keberadaan petugas kesehatan yang ada?

17