Anda di halaman 1dari 2

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN


PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMULIR PERSETUJUAN JUDUL SKRIPSI TAHUN 2019

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………
NIM : ………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………
Nomor Handphone Aktif : ………………………………………

Dengan ini mengajukan Judul Skripsi sebagai berikut:


JUDUL

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Latar Belakang Pengambilan Judul


……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Rumusan Masalah
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Referensi (Minimal 3 Jurnal):

1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………

Demikian pengajuan judul ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Madiun,……………………….
Hormat Saya

(Nama Terang)
NIM

Menyetujuai

Pembimbing 1 Pembimbing 2

(Nama Terang) (Nama Terang)


NIS/NIDN/NIP NIS/NIDN/NIP

Berdasarkan hasil penilaian Tim Penilai Kelayakan Judul Skripsi, maka Judul Skripsi mahasiswa
tersebut dinyatakan Disetujui/Tidak Disetujui*.
Catatan: Madiun,........................
________________________________ Ketua Program Studi Keperawatan
________________________________
________________________________

Mega Arianti Putri, S.Kep., Ns., M.Kep


NIS. 20130092