Anda di halaman 1dari 14

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………….. (L/P) Tanggal Dirawat : …………………
Umur : …………….. ……… Tanggal Pengkajian : ……………........
Alamat : ………………………
Pendidikan : .....................................
Agama : .................................... Ruang Rawat : …………………
Status : ....................................
Pekerjaan : ………………………
JenisKel. : ………………………
No RM : ………………………

ALASAN MASUK
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI


………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
 Ya
 Tidak
JikaYa, Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Trauma
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Resiko tinggi kekerasan
 Berduka antisipasi  Ketidakefektifan penatalaksanaan
 Berduka disfungsional regiment terapeutik
 Respon paska trauma  Lain-lain, jelaskan ..................
 Sindroma trauma perkosaan

1
4. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Respon paska trauma
 Berduka antisipasi  Sindroma trauma perkosaan
 Berduka disfungsional  Lain-lain, jelaskan ..................

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
 Ada
 Tidak
Kalauada :
Hubungan keluarga : ………………………………………………………………
Gejala : ……………………………………………………………...
Riwayat pengobatan : ……………………………………………………………...

Masalah / Diagnosa Keperawatan:


 Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif : kompromi
 Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan ..................

IV. PEMERIKSAAAN FISIK


Tanggal : ……………….
1. Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Tanda vital:
TD: …….mm/Hg
N:……..x/m
S…….
P……..x/m
3. Ukur: BB …….kg TB…….cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Tidak
 Ya,
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  PerubahanNutrisi: Lebih dari
 Defisit Volume Cairan kebutuhan Tubuh
 Kelebihan Volume Cairan  Kerusakan Menelan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi  Perubahan Eliminasi faeses
 Risiko Tinggi terhadap Transmisi Infeksi  Perubahan Eliminasi urine
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan  Kerusakan integritas kulit
Tubuh  Lain-lain, jelaskan...........

2
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:

KeteranganGambar :

Jelaskan:

Masalah / Diagnosa Keperawatan :


 Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan  Lain-lain, jelaskan...........
 Koping keluarga tidak efektif : kompromi
 Koping keluarga : potensial untuk pertumbuhan

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Identitas :
………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Peran :
………………………………………………………………………………..................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Ideal diri :
………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
e. Harga diri : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Masalah / Diagnosa Keperawatan :


 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Lain-lain, jelaskan..........

3
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Peran serta dalam kegiata nkelompok/masyarakat:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :

 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial


 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........
 Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan..........

VI. STATUS MENTAL


1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan..........

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..

4
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan..........

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia, hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Peningkatan :
 Hiperkinesia, hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalan kaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan …………
 Command automatism
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
 Risiko tinggi cidera  Defisit aktivitas deversional / hiburan
 Kerusakan mobilitas fisik  Intoleransi aktivitas
 Perilaku kekerasan  Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan..........

4. Afek dan Emosi


a. Afek
 Adekuat
 Tumpul
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Ambivalensi
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Kerusakan interaksi sosial
 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........

5
b. Emosi
 MerasaKesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang, Berat dan Panik)
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Risiko diri membahayakan diri
 Ansietas, .....(jelaskan : ringan/sedang/berat)  Risiko diri penganiaayan diri
 Ketakutan  Risiko tinggi mutilasi diri
 Isolasi sosial  Lain-lain, jelaskan..........
 Ketidakberdayaan

5. Interaksi selama wawancara


 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Kerusakan komunikasi  Risiko tinggi kekerasan
 Kerusakan interaksi sosial  Risiko tinggi penganiayaaan diri
 Isolasi sosial  Risiko tinggi mutilasi diri
 Risiko membahayakan diri  Lain-lain, jelaskan..........

6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada
Derealisasi
 Ada
 Tidak ada

6
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan persepsi sensori : halusinasi........... (pendengaran, penglihatan, perabaan,
pengecapan, penciuman)
 Lain-lain, jelaskan..........

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir dan bentuk pikir:
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicaracepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Perubahan proses pikir : ........................... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia, sebutkan…………..

 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar/curiga

7
 Nihilistik
 Dosa
 Sisippikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Perubahan proses pikir : ........................... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

8. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Disosiasi: ……………….
 Gangguan perhatian

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Perubahan proses pikir, .....(jelaskan)

9. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Perubahan proses pikir, .....(jelaskan)

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu

8
 Fause reconnaissance
 hiperamnesia

Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan.....................

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung


 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan ..........................

12. Kemampuan penilaian


 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)

13. Daya tilik diri


 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh

9
 Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
 Lain-lain, jelaskan ..........................

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan eliminasi fases
 Perubahan eliminasi urin
 Defisit perawatan diri : ..............(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan
:……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... .....(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan
:………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

5. Istirahatdantidur
 Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________
 Tidur Malam, Lama : _____________ s/d _____________
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________

Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan pola tidur
 Lain-lain, jelaskan ..........................

6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total

10
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Lain-lain, jelaskan ..........................

7. Pemeliharaankesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan 
Sistem pendukung Ya Tidak
Keluarga 
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Lain-lain, jelaskan ..........................

8. Aktifitas dalam rumah


Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci Pakaian
Pengaturan keuangan

9. Aktifitas di luar rumah


Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
 Lain-lain, jelaskan ..........................

VIII. MEKANISME KOPING


Adaptif Maladaptif
 Bicaradengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan

11
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………..................
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Kegiatan penyesuaian
 Koping individu tidak efektif
 Koping individu tidak efektif (koping defensif)
 Koping individu tidak efektif (menyangkal)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya …………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya …………….………………………...
…………………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya …………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
 Masalah lainnya, spesifiknya ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan pemeliharan kesehatan  Enuresis maturasi
 Perubahan pada eliminasi urine  Ketidakberdayaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh)  Keputusasaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi)  Perubahan kinerja peran
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri)  Sindrom stres relokasi
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah kronis)  Lain-lain, jelaskan......
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah situasional
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG


Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

12
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Kurang pengetahuan (tentang ............................

XI. ASPEK MEDIS


Diagnosis medik : ………………………………………………………………
Terapimedik : ………………………………………………………………
……………………………………………………………..…
……………………………………………………………..…

XII. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA
NO DATA KEPERAWATAN
1.

13
XIII. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. ............................................................

XIV. POHON MASALAH

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. ……………………………………………….
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
4. .………………………………………………

Malang, ……………………….
Perawat yang mengkaji

____________________________
NIM/NIRM: …………………….

14