Anda di halaman 1dari 3

A.

Identitas Diri Klien

Nama: Tn. M

Tempat/Tanggal lahir: Banyumas, 1-1-1976

Umur: 20 tahun

Agama: Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : Dokter

Suku : Jawa

Pekerjaan : Dokter

Tanggal Masuk RS : 21 Oktober 2019

Sumber Informasi : Keluarga

Status Perkawinan : Belum Kawin

Lama Bekerja : 2 Tahun

Alamat : kutuarjo, purworejo, jawa tengah

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain):

Pekerjaan:

Pendidikan:

Alamat:

B. Riwayat Kesehatan Klien


a. Keluhan Utama
Kelemahan empat anggota gerak

b. Riwayat penyakit sekarang


Satu minggu sebelum masuk RS pasien demam, diare, batuk berdahak, pilek dan radang
tenggorokan kemudian pasien minum obat Ciprofloxacin, Intunal F, Neurodex Dua hari
sebelum masuk RS keluhan demam membaik, masih batuk berdahak, kedua telapak kaki
kesemutan. Pasien masih bisa mengendarai sepeda motor dan bekerja seperti biasa. Satu
hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh kesemutan semakin meluas hingga tungkai atas
disertai rasa kebas dan kesemutan di ujung-ujung jari kedua tangan. Hari masuk RS, pasien
merasa keluhan baal dan kesemutan meluas hingga perut, juga kelemahan kedua kaki (sulit
mengangkat kaki), masih dapat berjalan tanpa bantuan. Kedua tangan mulai melemah tetapi
masih dapat memegang benda Pasien merasakan kelemahan kedua kaki memberat, tidak
dapat berjalan, kedua tangan dirasa lemas; rasa baal(+). Karena tidak ada perbaikan, pasien
berobat ke RSUD Purworejo kemudian dirujuk ke RSUP Sardjito.

c. Riwayat penyakit dahulu


pasien mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya, pasien hanya sakit pada saat ini
dengan didahului sering kesemutan.

d. Riwayat penyakit keluarga


Genogram :

C. DATA PENGKAJIAN
1. ASPEK BIOLOGIS

Data subyektif Pasien mengatakan sebelum masuk RS dia demam, batuk berdahak, pilek, radang
tenggorokan. Pasien mengatakan dua hari sebelum masuk RS keluhan demam
Tgl 21-1— membaik, masih batuk berdahak. Pasien mengatakan satu hari sebelum masuk RS
2019 kesemutan semakin meluas hingga tungkai atas disertai rasa kebas
Data obyektif TD 100/70 mmHg, N 90 x/menit, RR 20 x/menit, t 37,3 oC

21-10-2019

2. ASPEK FISIK (AKTIFITAS & GERAK)

Data subyektif Dua hari sebelum masuk RS pasien mengeluh kedua telapak kaki kesemutan, satu
hari sebelum masuk RS pasien mengeluh kesemutan semakin meluas hingga tungkai
Tgl atas disertai rasa kebas dan kesemutan diujung-ujung jari kedua tangan. Hari masuk
RS pasien mengeluh kesemutan meluas hingga perut, juga kelemahan pada kedua
kaki(sulit mengangkat kaki). Pasien mengatakan kelemahan kedua kaki semakin
memberat sehingga tidak dapat berjalan, kedua tangan dirasa lemas.
Data obyektif Pasien terlihat masih bisa berjalan tanpa bantuan, kedua tangan pasien mulai
melemah tetapi masih dapat memegang benda. Ikterik (-), pu[il isokor Ø 3
Tgl mm/3mm, gerakan dada simetris, peristaltik normal, akral teraba hangat, oedem (-)

3. ASPEK PSIKOLOGIS (NYERI,HOSPITALISASI,SUPPORT SISTEM,DLL)

Data subyektif Pasien merasa cemas, pasien mengatakan terlalu memikirkan masalah yang
dihadapi. Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan bokong.
Tgl
Data obyektif Pasien tampak kaku dan bingung
Tgl

4. ASPEK SOSIAL (HUBUNGAN & INTERAKSI SOSIAL DISEKITAR LINGKUNGAN)

Data subyektif

Tgl
Data obyektif Pasien mengalami kehilangan kemampuan untuk berkomunikasi
tgl

Laboratorium

NO PEMERIKSAAN NILAI PEMERIKSAAN INTERPRETASI


TANGGAL JENIS NORMAL HASIL HASIL
1. 22 Oktober 2019 Hb Pria : 13,5-18,0 13,9 gr/dl
gr/dl
Wanita : 12,0-
16,0 gr/dl
2. 22 Oktober 2019 Chlorida 120-240 101 mEq/L
mEq/24 jam
3. 22 Oktober 2019 Kalium 25-100 mEq/24 3,6 mEq/L
jam
4. 22 Oktober 2019 BE -2,5 - +2,5 -9
5. 22 Oktober 2019 PH 7,35-7,45 7,403
6. 22 Oktober 2019 AL 4,0 – 11,0 x 8,8
103/µl
7. 22 Oktober 2019 Hct pria berkisar 40,1%
40,7% -
50,3%

wanitaberkisar
36,1% -
44,3%.
8. 22 Oktober 2019 AE laki-laki 4,6-6,2 4,99
juta/mm3

perempuan
4,2-5,4
juta/mm3.
9. 22 Oktober 2019 BUN 7-20 mg/dL 18,7