Tempilang, 21 November 2019

Perihal : Surat Izin Permohonan Surat Kepada

Izin Praktek Perawat Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan

Perizinan Terpadu Satu Pintu, Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Bangka Barat

Di –

Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adianto, AMK

Tempat/Tanggal Lahir : Tempilang, 26 Juli 1989

Alamat : Jln. Setia Budi Rt/Rw, 008/003 Desa Air Lintang Kec. Tempilang

Nama Tempat Praktek : Puskemas Tempilang

Alamat Praktek : Jln. Panglima Angin No.02 Puskesmas Tempilang Kec.Tempilang

No. STR : 07 01 5 1 1 16-1244547

NO. HP : 0852 – 8382-3277

Dengan ini mengajukan permohonan izin Praktek Perawat, Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya
lampirkan berkas-berkas persyaratan izin Praktek Perawat Sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Pas Foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar
3. Fotocopy STR Legalisir 1 Lembar
4. Fotocopy Ijazah Legalisir 1 Lembar
5. Fotocopy KTP 1 Lembar
6. Surat Keterangan dari Fasilitas Kesehatan
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. Surat Rekomendasi organisasi Profesi
9. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen Perizinan

Demikian permohonan ini saya sampaikan, Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Adianto, AMK
 Tempilang, 21 November 2019

Perihal : Surat Izin Permohonan Rekomendasi Kepada

Izin Praktek Perawat Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kab.Bangka Barat

Di –

Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adianto, AMK

Tempat/Tanggal Lahir : Tempilang, 26 Juli 1989

Alamat : Jln. Setia Budi Rt/Rw, 008/003 Desa Air Lintang Kec. Tempilang

Sarana Praktek : Puskemas Tempilang

Nama Tempat Praktek : Puskesmas Tempilang

Alamat Praktek : Jln. Panglima Angin No.02 Puskesmas Tempilang Kec.Tempilang

No. STR : 07 01 5 1 1 16-1244547

NO. HP : 0852 – 8382-3277

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi izin Praktek Perawat, Sehubungan dengan hal
tersebut diatas, saya lampirkan berkas-berkas persyaratan izin Praktek Perawat Sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Pas Foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar
3. Fotocopy STR Legalisir 1 Lembar
4. Fotocopy Ijazah Legalisir 1 Lembar
5. Fotocopy KTP 1 Lembar
6. Surat Keterangan dari Fasilitas Kesehatan
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. Surat Rekomendasi organisasi Profesi
9. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen Perizinan

Demikian permohonan ini saya sampaikan, Atas Perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Adianto, AMK
 SURAT PERYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN PERIZINAN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : Adianto, AMK

Pekerjaan : PHL

Alamat : Jln. Setia Budi Rt/Rw, 008/003 Desa Air Lintang Kec. Tempilang

Jabatan : Perawat Pelaksana

NO. HP : 0852 – 8382-3277

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin praktek perawat, sehubungan dengan hal tersebut
diatas, saya lampirkan berkas-berkas persyaratan izin praktek perawat.

Adapun yang terdapat dalam lampiran dokumen permohonan izin ini adalah benar dan sah,

Apabila kemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dalam keadaan sadar dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun.

Pemohon,

Materai 6000

Adianto, AMK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEMPILANG
Alamat: Jalan Panglima Angin No. 02 Kecamatan Tempilang – 33365
Email:pkmtempilang.babar@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : .......................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Lia Ayu Yuliani
NIP : 198107032009032003
Pangkat golongan : Penata TK. I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Tempilang
Instansi : Dinas Kesehatan Bangka Barat

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : Adianto, AMK
NIP :-
Pangkat golongan : PHL
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : Puskesmas Tempilang

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di Unit Puskesmas Tempilang terhitung tanggal
01 Januari 2012 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat.

Demikian , surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tempilang

Dr. Lia Ayu Yuliani

Penata TK. I, III/d
NIP. 198107032009032003
 Tempilang, 21 November 2019

Perihal : Surat Izin Permohonan Surat Kepada

Izin Praktek Perawat Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan

Perizinan Terpadu Satu Pintu, Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Bangka Barat

Di –

Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Peliadi, AMK

Tempat/Tanggal Lahir : Tempilang, 05 Oktober 1991

Alamat : Tempilang Utara II Rt/Rw, 008/000 Kec. Tempilang

Nama Tempat Praktek : Puskemas Tempilang

Alamat Praktek : Jln. Panglima Angin No.02 Puskesmas Tempilang Kec.Tempilang

No. STR : 07 01 5 1 1 15-0933187

NO. HP : 0853 – 6601-3142

Dengan ini mengajukan permohonan izin Praktek Perawat, Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya
lampirkan berkas-berkas persyaratan izin Praktek Perawat Sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Pas Foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar
3. Fotocopy STR Legalisir 1 Lembar
4. Fotocopy Ijazah Legalisir 1 Lembar
5. Fotocopy KTP 1 Lembar
6. Surat Keterangan dari Fasilitas Kesehatan
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. Surat Rekomendasi organisasi Profesi
9. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen Perizinan

Demikian permohonan ini saya sampaikan, Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Peliadi, AMK
 Tempilang, 21 November 2019

Perihal : Surat Izin Permohonan Rekomendasi Kepada

Izin Praktek Perawat Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kab.Bangka Barat

Di –

Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Peliadi, AMK

Tempat/Tanggal Lahir : Tempilang, 05 Oktober 1991

Alamat : Tempilang Utara II Rt/Rw, 008/000 Kec. Tempilang

Sarana Praktek : Puskemas Tempilang

Nama Tempat Praktek : Puskesmas Tempilang

Alamat Praktek : Jln. Panglima Angin No.02 Puskesmas Tempilang Kec.Tempilang

No. STR : 07 01 5 1 1 15-0933187

NO. HP : 0853 – 6601-3142

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi izin Praktek Perawat, Sehubungan dengan hal
tersebut diatas, saya lampirkan berkas-berkas persyaratan izin Praktek Perawat Sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Pas Foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar
3. Fotocopy STR Legalisir 1 Lembar
4. Fotocopy Ijazah Legalisir 1 Lembar
5. Fotocopy KTP 1 Lembar
6. Surat Keterangan dari Fasilitas Kesehatan
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. Surat Rekomendasi organisasi Profesi
9. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen Perizinan

Demikian permohonan ini saya sampaikan, Atas Perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Peliadi, AMK
 SURAT PERYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN PERIZINAN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : Peliadi, AMK

Pekerjaan : PHL

Alamat : Tempilang Utara II Rt/Rw, 008/000 Kec. Tempilang

Jabatan : Perawat Pelaksana

NO. HP : 0853 – 6601-3142

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin praktek perawat, sehubungan dengan hal tersebut
diatas, saya lampirkan berkas-berkas persyaratan izin praktek perawat.

Adapun yang terdapat dalam lampiran dokumen permohonan izin ini adalah benar dan sah,

Apabila kemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dalam keadaan sadar dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun.

Pemohon,

Materai 6000

Peliadi, AMK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEMPILANG
Alamat: Jalan Panglima Angin No. 02 Kecamatan Tempilang – 33365
Email:pkmtempilang.babar@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : .......................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Lia Ayu Yuliani
NIP : 198107032009032003
Pangkat golongan : Penata TK. I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Tempilang
Instansi : Dinas Kesehatan Bangka Barat

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : Peliadi, AMK
NIP :-
Pangkat golongan : PHL
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : Puskesmas Tempilang

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di Unit Puskesmas Tempilang terhitung tanggal
01 Juli 2016 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat.

Demikian , surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tempilang

Dr. Lia Ayu Yuliani

Penata TK. I, III/d
NIP. 198107032009032003