PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOROTAI

Jalan Nakamura Desa Dehegila 97771
MOROTAI SELATAN
Formulir A
Data pasien:
Nama pasien :
Tanggal lahir : No. rekam medis:
Jenis kelamin: Cara dirawat :
Tempat dirawat:
Ruang ....................... tgl .............................. s/d ...............................
Ruang ......................... tgl .............................. s/d ..............................

Tanggal keluar:
Sebab keluar:
Diagnosa akhir:
Faktor Resiko:

Operasi
Jenis operasi: Apendik/CABG/Hernia/dll
Tipe operasi: Terbuka/tertutup
Jenis luka: Bersih/bersih kontaminasi/kontaminasi/kotor
Lama operasi: 1 jam, 2 jam, 3 jam
ASA Score
Risk Score

Pemasangan Alat
Intra vena cateter perifer : tgl …… s/d
Intra vena cateter sentral:
Cateter Urine :
Ventilasi mekanik
Pemakaian anti biotika: Ada/tidak adaProfilaksis/pengobatan
Nama/Jenis obat:
Pemeriksaan Kultur: Darah/Urinr/Sputum/Pus luka
Hasil Kultur:

Infeksi nosocomial yang terjadi:

Bakteremia/sepsis:
VAP:
Infeksi Saluran Kemih:
Dekubitus:
Phlebitis: