PANDUAN

KREDENSIAL & REKREDENSIAL

STAF MEDIS

Disusun oleh :
KOMITE MEDIS

BAB I

0
 DEFINISI

1. Brevet : pengakuan tentang keahlian seorang dokter oleh kolegium suatu

cabang ilmu kedokteran tertentu
2. Proses Keredensial (Credentialing): proses evaluasi suatu rumah sakit
terhadap seorang untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi
kewenangan klinis (clinical privilege) menjalankan tindakan medis tertentu
dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk suatu periode tertentu.
3. Proses Re-Kredensial (Re-Credentialing) : proses re-evaluasi oleh rumah sakit
terhadap dokter yang telah bekerja dan memiliki kewenangan klinis (clinical
privilege) di rumah sakit tersebut untuk menentukan apakah yang bersangkutan
masih layak diberi kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode tertentu
4. Kewenangan klinis (clinical privilege) : kewenangan klinis untuk melakukan
tindakan medis tertentu dalam lingkungan sebuat rumah sakit tertentu
berdasarkan penugasan yang diberikan Direktur Rumah Sakit
5. Surat Penugasan (clinical Appointment) : surat yang diterbitkan oleh
Direktur Rumah Sakit kepada seorang dokter atau dokter gigi untuk melakukan
tindakan medis di rumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis
yang ditetapkan baginya
6. Duty of Due Care :kewajiban untuk memperhatikan dan peduli akan
keselamatan pihak lain
7. Mitra Bestari (Peer-Group) : sekelompok orang dengan reputasi tinggi yang
memiliki kesamaan profesi, spesialisasi dengan seorang dokter yang sedang
menjalani proses kredensial, dan atau dianggap dapat menilai kompetensi untuk
melakukan tindakan medis tertentu
8. Tenaga Medis : dokter dan dokter gigi termasuk dokter spesialis dan dokter
gigi spesialis

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1. LATAR BELAKANG

Undang undang tentang rumah sakit yang baru ditetapkan menurut rumah sakit
untuk melindungi keselamatan pasien, antara lain dengan melaksanakan clinical
governance bagi para klinisnya. Setiap dokter di rumah sakit harus bekerja dalam
koridor kewenangan klinis (clinical privilege) yang ditetapkan oleh Direktur rumah
sakit.
Walaupun frekuensi kecelakaan yang berkaitan dengan medis dokter di rumah
sakit belum diketahui dengan pasti jumlahnya di Indonesia, namun diduga jumlah
tersebut tidak kecil. Jumlah klaim terhadap tindakan medis dokter yang mengakibatkan
ganti rugi yang tidak sedikit.
Salah satu faktor krusial dalam keselamatan pasien adalah kewenangan dokter
untuk melakukan tindakan medis yang saat ini tidak dikendalikan dengan adekuat oleh
komite medis rumah sakit. Dalam hal seorang dokter kurang kompeten dalam
melakukan tindakan medis tertentu karena sebab apapun, belum ada mekanisme yang
mencegah dokter untuk melakukan tindakan medis tindakan medis tersebut di rumah
sakit. Pada gilirannya kondisi ini dapat menimbulkan kecelakaan pada pasien.
Demi menjaga keselamatan pasien dari tindakan medis yang dilakukan oleh
dokter yang kurang kompeten rumah sakit perlu mengambil langkah langkah
pengamanan dengan cara pemberian kewenangan klinis melalui mekanisme kredensial
yang dilaksanakan oleh komite medis. Beberapa pihak yang terkait dengan upaya ini
adalah Kolegium Kedokteran Indonesia dan komite medis rumah sakit. Kolegium
Kedokteran Indonesia dapat menjadi acuan untuk menentukan lingkup dan jenis – jenis
kewenangan klinis bagi setiap cabang ilmu kedokteran. Komite medis akan
menentukan jenis – jenis kewenangan klinis bagi setiap dokter yang bekerja di rumah
sakit berdasarkan kompetensinya melalui mekanisme kredensial. Dengan terkendalinya
tindakan medis disetiap rumah sakit maka pasien lebih terlindungi dari tindakan medis
yang dilakukan oleh dokter yang tidak kompeten.
Pedoman ini disusun oleh Tim penyusun Pedoman Mekanisme Kredensial
Dokter di Rumah Sakit berdasarkan SK Pengurus Pusat PERSI No.
41/SK/PP.PERSI/II/2008 dengan mengacu pada kelaziman praktik perumah sakitan
yang baik di negara maju, antara lain JCAHO. Pedoman ini dimaksudkan agar menjadi
panduan bagi RS THURSINA untuk melakukan kredensial para tenaga medis dengan
baik, benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

2.2. TUJUAN
2.2.1. Tujuan Umum :

2
 Pedoman ini diterbitkan dengan tujuan utama untuk melindungi keselamatan
pasien melalui mekanisme kredensial dokter di rumah sakit
2.2.2. Tujuan Khusus :
a. Memberikan panduan mekanisme kredensial dan re-kredensial bagi para
dokter di rumah sakit
b. Memberikan panduan bagi komite medis untuk menyusun jenis – jenis
kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap dokter yang
melakukan tindakan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu
kedokteran yang ditetapkan oleh Kolegium Kedokteran Indonesia.
c. Memberikan panduan bagi Direktur rumah sakit untuk menerbitkan
kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap dokter untuk
melakukan tindakan medis di rumah sakit.
d. Meningkatan profesionalisme dan akuntabilitas tenaga medis di rumah
sakit.
e. Meningkatkan reputasi dan kredibilitas para dokter dan institusi rumah
sakit dihadapan pasien, penyandang dana, dan stake holder rumah sakit
lainnya.

2.3. KONSEP DASAR KREDENSIAL DOKTER DI RUMAH SAKIT.

Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan
tanggungjawabnya untuk menjaga keselamatan pasiennya adalah dengan
menjaga standar profesi dan kompetensi para dokter yang melakukan tindakan
medis terhadap pasien di rumah sakit. Upaya ini dilakukan kompeten.
Persyaratan dengan cara mengatur agar setiap tindakan medis yang dilakukan
terhadap pasien hanya dilakukan oleh tenaga medis yang benar – benar
kompeten. Persyaratan kompetensi ini meliputi dua komponen (1) komponen
kompetensi keprofesian medis yang terdiri dari pengetahuan, ketrampilan dan
perilaku professional ; dan (2) komponen kesehatan yang meliputi kesehatan
fisik dan mental.
Walaupun seoarang dokter telah mendapatkan brevet spesialisasi dari
kolegium ilmu kedokteran yang bersangkutan, namun rumah sakit wajib
melakukan verifikasi kembali kompetensi seseorang untuk melakukan tindakan
medis dalam lingkup spesialisasi tersebut, hal ini dikenal dengan istilah
credentialing. Proses credentialing ini dilakukan dengan dua alasan utama.
Alasan pertama, banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi setelah
seseorang mendapatkan brevet spesialisasi dari kolegium Perkembangan ilmu
dibidang kedokteran untuk suatu tindakan medis tertentu sangat pesat, sehingga
kompetensi yang diperoleh saat menerima brevet bisa kedaluwarsa, bahkan
dapat dianggap sebagai tindakan yang tidak aman bagi pasien. Selain itu,
lingkup suatu cabang ilmu kedokteran tertentu senantiasa berkembang dari
waktu kewaktu sehingga suatu tindakan yang semula tidak diajarkan pada
penerima brevet pada periode tertentu dapat saja belakangan diajarkan pada
lingkup kompetensi yang berbeda beda. Alasan kedua, kesehatan seseorang
dapat saja menurun akibat penyakit tertentu atau bertambahnya usia sehingga

3
 mengurangi keamanan tindakan medis yang dilakukan. Kompetensi fisik dan
mental dinilai melalui uji kelaikan kesehatan baik fisik maupun
mental.Tindakan verifikasi kompetensi profesi medis tersebut oleh rumah sakit
disebut sebagai mekanisme credentialing, dan hal ini dilakukan demi
keselamatan pasien.
Setelah seorang dokter dinyatakan kompeten melalui suatu proses
kredensial, rumah sakit menerbitkan suatu ijin bagi yang bersangkutan untuk
melakukan serangkaian tindakan – tindakan medis tertentu di rumah sakit
tersebut, hal ini dikenal sebagai kewenangan klinis (clinical privilege). Tanpa
adanya kewenangan klinis (clinical privilege) tersebut seorang dokter tidak
diperkenankan untuk melakukan tindakan medis dirumah sakit tersebut.
Luasnya lingkup kewenangan klinis (clinical privilege) seseorang dokter
spesialis dapat saja berbeda dengan koleganya dalam spesialisasi yang sama,
tergantung pada ketetapan komite medis tentang kompetensi untuk melakukan
tiap tindakan medis oleh yang bersangkutan berdasarkan hasil kredensial.
Dalam hal tindakan medis seorang dokter membahayakan pasien maka
kewenangan klinis (clinical privilege) seorang dokter dapat saja dicabut
sehingga tidak diperkenankan untuk melakukan tindakan medis tertentu
dilingkungan rumah sakit tertentu, pencabutan kewenangan klinis (clinical
privilege) tersebut dilakukan melalui prosedur tertentu yang melibatkan komite
medis.
Kewajiban rumah sakit untuk menetapkan kewenangan klinis (clinical
privilege) tersebut telah diatur dengan tegas dalam Undang – Undang tentang
Rumah Sakit. Dalam Undang – undang rumah sakit pasal 29 ayat (1) butir r
telah ditetapkan bahwa setiap rumah sakit wajib menyusun dan melaksanakan
hospital bylaws, yang dalam penjelasan undang – undang tersebut ditetapkan
bahwa setiap rumah sakit wajib melaksanakan tata kelola klinis yang baik
(good clinical governance). Hal ini harus dirumuskan oleh setiap rumah sakit
dalam peraturan staf medis Rumah Sakit (medical staff bylaw) antara lain diatur
diatur kewenangan klinis (clinical privilege).
Kelemahan rumah sakit dalam menjalankan fungsi kredensial akan
menimbulkan tanggungjawab hukum bagi rumah sakit dalam hal terjadi
kecelakaan tindakan medis. Setiap rumah sakit wajib melindungi pasiennya dari
segala tindakan medis yang dilakukan oleh setiap dokter di rumah sakit
tersebut, hal ini dikenal sebagai the duty of due care. Tanggungjawab rumah
sakit tersebut berlaku tidak hanya terhadap tindakan yang dilakukan oleh dokter
pegawai rumah sakit saja, tetapi juga setiap dokter yang bukan berstatus
pegawai (dokter tamu). Rumah sakit wajib mengetahui dan menjaga keamanan
setiap tindakan medis yang dilakukan dalam lingkungannya demi keselamatan
semua pasien yang dilayaninya sebagai bagian dari the duty of due care.

2.4. PERANAN KOMITE MEDIS DAN STATUTA STAF MEDIS (MEDICAL

STAFF BYLAWS) DALAM MEKANISME KREDENSIAL DAN
REKREDENSIAL.

4
 Komite medis memiliki peran sentral dalam mekanisme kredensial dan
rekredensial para dokter karena tugas utamanya menjaga profesionalisme
tenaga medis dan melindungi pasien rumah sakit untuk hal hal yang berkaitan
dengan tindakan medis. Di sebuah rumah sakit, komite medis dianalogkan
dengan konsil kedokteran atau “medical board” suatu negara untuk melindungi
masyarakat dari tenaga medis yang tidak kompeten. Tiga tugas utama komite
medis adalah (1) menepis tenaga medis yanga akan diperbolehkan malakukan
tindakan medis dirumah sakit tersebut; (2) memelihara kompetensi dan
memantau kualitas kinerja profesi tenaga medis, dan (3) merekomendasikan
untuk melarang tenaga medis yang dianggap tidak aman bagi pasien untuk tidak
melakukan tindakan medis tertentu di rumah sakit tersebut. Oleh
karenanya,struktur komite medis paling sedikit mencakup tiga komponen fungsi
diatas, yaitu subkomite kredensial, subkomite mutu profesi medis, dan
subkomite disiplin profesi.
Mekanisme kredensial dan re-kredensial di rumah sakit adalah
tanggungjawab komite medis yang dilaksanakan oleh subkomite kredensial.
Pada akhir proses kredential, komite medis menerbitkan rekomendasi kepada
Direktur rumah sakit tentang lingkup kewenangan klinis seorang tenaga medis
secara rinci (delineation of clinical privilege). Untuk itu sub komite kredensial
melakukan serangkaian kegiatan berupa pemanggilan calon, menyusun mitra
bestari, dan melakukan penilaian kompetensi seorang tenaga medis yang
meminta kewenangan klinis tertentu. Selain itu subkomite kredensial juga
menyiapkan berbagai intrumen kredensial dan pemberian kewenangan klinis
untuk disahkan Direktur rumah sakit. Instrument tersebut paling sedikit
meliputi : (1) perangkat kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan
kewenangan klinis, (2) borang – borang (formulir) yang diperlukan, dan (3)
pedoman penilaian kompetensi klinis yang diperlukan untuk memberikan
kewenangan klinis tertentu oleh mitra bestari. Tugas, fungsi dan wewenang
komite medis dalam melaksanakan kredensial diatur dalam statuta medis
(medical staff bylaws).
Statuta staf medis adalah landasan utama untuk melakukan kredensial
dan re-kredensial para dokter di sebuah rumah sakit. Di sebuah rumah sakit
statuta staf medis dianalogkan dengan undang – undang praktik kedokteran
(medical practice act) suatu Negara yang mengatur keberadaan konsil
kedokteran dan perangkatnya. Statuta staf medis ini ditetapkan oleh Direktur
rumah sakit (untuk rumah sakit pemerintah) atau badan pengampu (governing
board) rumah sakit (untuk rumah sakit non-pemerintah).5 Secara umum, statuta
staf nedis mengatur keberadaan dan mekanisme kerja komite medis.
Pelaksanaan kredensial merupakan salah satu hal penting yang diatur dalam
statuta staf medis.
Dalam statuta staf medis ini diatur mekanisme pemberian kewenangan
klinis tremasuk syarat yang harus dipenuhi oleh seorang tenaga medis untuk
memperoleh kewenangan klinis tersebut. Selain itu, diatur pula tata cara
penetuan mitra bestari untuk melakukan proses kredensial dan tata cara

5
pengambilan putusan dalam menentukan kewenangan klinis seorang tenaga
medis. Statute staf medis digunakan sebagai pedoman, norma dan acuan untuk
menyelesaikan berbagai masalah yang timbul sebelum, selama dan sesudah
proses kredensial dan re-kredensial dilakukan.

BAB III
TATA LAKSANA

6
 Proses utama kredensial ditujukan untuk mengendalikan kewenangan
melakukan tindakan medis yang terinci (delination clinical privilege) bagi setiap dokter
yang bertumpu pada tiga tahap. Pertama, praktisi medis melakukan permohonan untuk
memperoleh kewenangan klinis dengan metode self assessment. Kedua, mitra bestari
mengkaji dan memberikan rekomendasi tindakan medis yang diajukan oleh pemohon.
Ketiga, Direktur rumah sakit menerbitkan surat penugasan (clinical appointment)
berdasarkan rekomendasi dari mitra bestari yang berlaku untuk periode tertentu. Secara
perodik, dokter akan melalui proses rekredensial saat masa berlaku surat penugasannya
berakhir, dimana tiga proses inti tersebut akan berulang.

3.1. Tahap Pertama : Permohonan Untuk Memperoleh Kewenangan Klinis.

Setiap tenaga medis mengajukan permohonan kepada Direktur rumah sakit
untuk melakukan tindakan medis. Tenaga medis tersebut mengisi beberapa
formulir yang disediakan rumah sakit, antara lain daftar tindakan medis yang ingin
dilakukannya sesuai dengan bidang keahliannya. Tenaga medis tersebut memilih
tindakan medis yang tertera dalam formulir daftar tindakan medis tersebut dengan
cara mencontreng dan menyerahkan copy semua dokumen yang dipersyaratkan
kepada rumah sakit. Syarat – syarat tersebut meliputi juga kesehatan fisik dan
mental untuk melakukan tindakan medis tertentu.Setelah formulir lengkap rumah
sakit menyerahkan kepada komite medis untuk ditindak lanjuti.

3.2. Tahap Kedua : Kajian Mitra Bestari atau Kajian internal sub komite
kredensial
Komite medis menugaskan subkomite kredensial untuk memproses
permohonan tersebut. Subkomite kredensial menyiapkan mitra bestari yang
berjumlah sekitar 1 hingga 6 orang sesuai dengan bidang keahliannya yang akan
dinilai. Mitra bestari tersebut tidak harus anggota subkomite kredensial, bahkan
dapat berasal dari luar rumah sakit bila diperlukan.Para mitra bestari yang bertugas
tersebut dapat terdiri dari beberapa bidang spesialisasi sesuai dengan kewenangan
klinis yang diminta.Misalnya, bila seorang dokter mengajukan permohonan untuk
melakukan tindakan tiroidektomi, maka mitra bestari yang dipilih dapat terdiri dari
para spesialis bedah umum, bedah tumor, dan spesialis THT-KL.Dengan demikian
kelompok mitra bestari tersebut dapat berbeda untuk setiap tenaga medis yang
mengajukan permohonan kewenangan klinis.
Mitra bestari mengkaji setiap tindakan medis yang diajukan oleh
pemohon.Pengkajian setiap tindakan medis yang diajukan oleh pemohon tersebut
dilakukan secara obyektif didasarkan pada suatu buku putih (white paper).Sebuah
buku putih untuk tindakan medis tertentu yang memuat syarat-syarat kapan
seorang dokter dianggap kompeten melakukan tindakan medis tersebut.Misalnya,
dalam buku putih untuk melakukan tiroidektomi, seorang dokter harus menjalani
pendidikan bedah dasar.Pelatihan – pelatihan tertentu dan telah menangani
sejumlah kasus tertentu dalam kurun waktu tertentu.Berdasarkan buku putih (white
paper) tersebut mitra bestari dapat merekomendasi atau menolak permohonan
tindakan medis yang diajukan.

7
 Selain melalui kompetensi, mitra bestari juga menilai kemampuan
pemohon bedasarkan kesehatan fisik dan mental untuk setiap tindakan medis yang
diajukan.Rumah sakit mempersiapkan sarana dan prasarana dan panel dokter untuk
melakukan uji kesehatan fisik dan mental tersebut.
Pada akhir proses kredensial, mitra bestari merekomendasikan sekelompok
tindakan medis tertentu yang boleh dilakukan oleh pemohon di rumah sakit
tersebut. Selanjutnya komite medis mengkaji kembali rekomendasi tersebut dan
mengadakan beberapa modifikasi bila diperlukan dan selanjutnya diserahkan
kepada Direktur rumah sakit.
*Mitra Bestari diperlukan, bila penilaian staf medis bersangkutan
memerlukan penilaian dari staf medis yang lebih senior/ berwenang dengan
keahlian yang sama. Bila tidak hanya dilakukan oleh internal komite medis.

3.3. Tahap Ketiga : Penerbitan Surat Penugasan.

Direktur rumah sakit menerbitkan surat penugasan kepada tenaga medis
pemohon berdasarkan rekomendasi tesebut. Direktur rumah sakit dapat saja
meminta komite medis untuk mengkaji ulang rekomendasi tersebut bersama pihak
manajemen rumah sakit bila dianggap perlu.Surat penugasan tersebut memuat
daftar sejumlah kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medis yang bagi
tenaga medis pemohon. Setiap tenaga medis dalam satu bidang spesialisasi tertentu
dapat saja memiliki daftar kewenangan klinis yang berbeda dengan sejawatnya
dengan bidang spesialisasi yang sama. Suatu tindakan medis tertentu di rumah
sakit hanya boleh dilakukan oleh dokter yang telah memiliki surat kewenangan
klinis berdasarkan surat penugasan.
Daftar kewenangan klinis seorang tenaga medis dapat dimodifikasi setiap
saat.Seorang tenaga medis dapat saja mengajukan tambahan kewenangan klinis
yang tidak dimiliki sebelumnya dengan mengajukan permohonan kepada Direktur
rumah sakit. Selanjutnya komite medis akan melakukan proses kredensial khusus
untuk tindakan tersebut, dan akan memberikan rekomendasinya kepada Direktur
rumah sakit. Namun sebaliknya, kewenangan klinis tertentu dapat saja dicabut,
baik untuk sementara atau seterusnya karena alasan tertentu seperti akan diuraikan
pada bab berakhirnya kewenangan klinis.
Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan (clinical
appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh Direktur rumah sakit. Surat
penugasan untuk setiap tenaga medis memiliki masa berlaku untuk periode
tertentu, misalnya tiga tahun atau menyesuaikan dengan masa berlaku STR yang
bersangkutan.Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit
harus melakukan rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan proses
kredensial awal sebagaimana diuraikan diatas karena rumah sakit telah memiliki
informasi setiap dokter yang melakukan tindakan medis dirumah sakit tersebut.
Penerbitan ulang surat penugasan (reappointment).
Surat penugasan dapat berakhir setiap saat bila tenaga medis tersebut
dinyatakan tidak kompeten untuk melakukan tindakan medis tertentu. Walaupun
seorang tenaga medis pada awalnya telah memperoleh kewenangan klinis untuk

8
melakukan tindakan medis tertentu, namun kewenangan itu dapat dicabut oleh
rumah sakit berdasarkan pertimbangan komite medis. Pertimbangan pencabutan
kewenangan klinis tertentu tersebut didasarkan pada kinerja profesi dilapangan,
misalnya tenaga medis yang bersangkutan terganggu kesehatannya, baik fisik
maupun mental.Selain itu, pencabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan
bila terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau karena
tindakan disiplin dari komite medis.
Namun demikian, kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan
kembali bila tenaga medis tersebut dianggap telah pulih kompetensinya.Dalam hal
kewenangan klinis tertentu eorang tenaga medis diakhiri, komite medis akan
meminta subkomite peningkatan mutu profesi untuk melakukan berbagai upaya
pembinaan agar merekomendasikan kepada Direktur rumah sakit pemberian
kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan.
Pada dasarnya kredensial tetap ditujukan untuk menjaga keselamatan
pasien, sambil tetap membina kompetensi seluruh tenaga medis di rumah sakit.
Dengan demikian jelaslah bahwa komite medis dan statute staf medis memegang
peranan penting dalam proses kredensial pada setiap ada tenaga medis baru dan
pemberian kewenangan klinis untuk setiap tenaga medis. Serta dilakukan
rekredensial untuk tenaga medis setiap 3 tahun.

BAB IV
DOKUMENTASI

Semua proses kredensial dan rekredensial tercatatat dan di simpan.

9
10