SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Alamat :
No HP :
Dengan ini menyatakan bersedia mengabdi selama 10
(sepuluh) tahun dilingkungan Pemerintah Kabupaten Siak
(tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun
sesuai penempatan yang telah ditetapkan kecuali untuk
kepentingan dinas) dan bersedia ditempatkan di daerah
terpencil dan sulit dijangkau di wilayah Pemerintah
Kabupaten Siak.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya dan Saya bersedia menerima sanksi
apabila tidak memenuhi/melanggar pernyataan ini.

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,

Materai
6000

(Orang Tua, Istri/Suami) ( Nama Jelas )