DAFTAR PERMINTAAN MAKANAN PASIEN RUANG RAWAT INAP

RUANG RAWAT : BULAN :

KELAS PERAWATAN
NO JENIS MAKANAN ( DIIT )
IGD PONEK BEDAH ANAK INTERNA KET
1 Makanan Biasa ( MB )
2 Makanan Lunak ( ML )
3 Makanan Saring
4 Makanan Pan Enteral RS
5 Makanan Pan Enteral Luar RS
6 DM
7 DM Rendah Protein
8 DM Rendah Kalium
9 Diit Hati ( DH )
10 Diit Jantung ( DJ )
11 Diit Lambung ( DL )
12 Rendah Kolesterol
13 Rendah Garam ( RG )
14 Rendah Kalori
15 Rendah Kalsium
16 Rendah Lemak
17 Rendah Protein ( RP )
18 Rendah Protein Rendah Kalium
19 Rendah Purin
20 Rendah Sisa
21 TKTP 1
22 TKTP 2
23 TKTP RG
24 F-75
25 F-100
26 Susu dari RS
27 Susu Luar Rumah sakit
28 Sindrom Nefrotik
29 Pre Eklamsia
30 Puasa
31
32
33

JUMLAH

Petugas Gizi Ruangan

……………………………………………………
 DAFTAR JUMLAH REKAPAN PASIEN TAHUN 2019
NO BULAN
NAMA RUANGAN JUMLAH PASIEN
TOTAL PASIEN
IGD PONEK BEDAH ANAK INTERNA
IGD

PONEK
1 JANUARI
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
2 FEBRUARI
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
3 MARET
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
4` APRIL
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
5 MEY
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

6 JUNI
 PONEK
6 JUNI
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL

NO BULAN
NAMA RUANGAN JUMLAH PASIEN
TOTAL PASIEN
IGD PONEK BEDAH ANAK INTERNA
IGD

PONEK
7 JULI
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
8 AGUSTUS
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
9 SEPTEMBER
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
10 OKTOBER
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
11 NOVEMBER
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

12 DESEMBER
 PONEK
12 DESEMBER
BEDAH/ ANAK

INTERNA
 DAFTAR PERMINTAAN MAKANAN PASIEN RUANG RAWAT INAP
BULAN : …………………….....2019

RUANG RAWAT :

RUANG P E R A W A T A N
NO JENIS MAKANAN ( DIIT )
IGD PONEK BEDAH/ANAK INTERNA
1 Makanan Biasa ( MB )
2 Makanan Lunak ( ML )
3 Makanan Saring
4 Makanan Cair ( NGT )
5 Makanan Cair Pan Enteral
6 DM
7 DM Rendah Protein
8 Diit Hati ( DH )
9 Diit Jantung ( DJ )
10 Diit Lambung ( DL )
11 Rendah CHolesterol (RC)
12 Rendah Garam ( RG )
13 Rendah Kalori (RK)
14 Rendah Lemak (RL)
15 Rendah Protein ( RP )
16 Rendah Purin
17 Rendah Sisa (RS)
18 TKTP 1
19 TKTP 2
20 TKTP RG
21 F-75
22 F-100
23 Sindrom Nefrotik
24 Pre Eklamsia
25 Susu Diabetasol
26 Susu Nephrisol
27 Susu Peptisol
28 Susu Hepatosol
29 Puasa
30
31
32

LAIN- LAN :
33 DM Ulkus ( DM + Telur )
34
35
36
37
38
39
40
41
JUMLAH

CATATAN : Petugas Gizi Ruangan

1. EXTRA PUTIH TELUR : ……………….. BTR

……………………………………………………
NAP

KET
 DAFTAR REKAPAN JUMLAH MAKANAN DIIT KHUSUS

BULAN :

HARI /
NO NAMA PASIEN R. RAWAT KELAS DIAGNOSA JENIS SUSU JML TAKARAN KET
TANGGAL
 DAFTAR JUMLAH PEMBERIAN MAKANAN DIIT BIASA ( TKTP 1 )
TAHUN 2015

BULAN :

T A N G G A L
NO NAMA RUANGAN TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PAVILIUM
2 VIP
3 R. PERAWATAN BEDAH
4 R.WANITA
5 R. PRIA
6 R. KEBIDANAN
7 R. ANAK
8 R. ICU
JUMLAH
TOTAL
 DAFTAR JUMLAH PEMBERIAN MAKANAN DIIT BIASA ( TKTP 2 )
TAHUN 2015

BULAN :

T A N G G A L
NO NAMA RUANGAN TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PAVILIUM
2 VIP
3 R. PERAWATAN BEDAH
4 R.WANITA
5 R. PRIA
6 R. KEBIDANAN
7 R. ANAK
8 R. ICU
JUMLAH
TOTAL
 DAFTAR JUMLAH PEMBERIAN MAKANAN DIIT KHUSUS
TAHUN 2015

BULAN :

T A N G G A L
NO NAMA RUANGAN TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PAVILIUM
2 VIP
3 R. PERAWATAN BEDAH
4 R.WANITA
5 R. PRIA
6 R. KEBIDANAN
7 R. ANAK
8 R. ICU
TOTAL
 DAFTAR JUMLAH REKAPAN PASIEN TAHUN 2019
NO BULAN NAMA RUANGAN JUMLAH PASIEN
IGD PONEK BEDAH ANAK INTERNA
IGD

PONEK
1 JANUARI
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
2 FEBRUARI
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
3 MARET
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
4` APRIL
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
5 MEY
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
6 JUNI
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
NO BULAN NAMA RUANGAN JUMLAH PASIEN
IGD PONEK BEDAH ANAK INTERNA
IGD

PONEK
7 JULI
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
8 AGUSTUS
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
9 SEPTEMBER
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
10 OKTOBER
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
11 NOVEMBER
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
IGD

PONEK
12 DESEMBER
BEDAH/ ANAK

INTERNA

TOTAL
N 2019

TOTAL PASIEN
TOTAL PASIEN