RESUME VERTIGO

RESUME TINJAUAN KASUS

I. BIODATA
Nama : Ny. S
Umur : 46 TH
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Alamat : Bandar, Pacitan
Diagnosa : Vertigo
No.Reg : 175737
Tgl. Masuk : 09 Nopember 2011 jam 11.00 WIB
Tgl. Pengkajian : 09 Nopember 2011 jam 11.00 WIB
II. KELUHAN UTAMA:
Kepala pusing gluweng-gluweng
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Kepala pusing gluweng-gluweng, badan lemes, tidak kuat untuk aktifitas sehari-hari mulai tadi malam.
Skala nyeri 6
IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU:
Tidak ada riwayat alergi, Sudah berobat kenankes setempat tapi tidak sembuh, Tidak pernah oprasi
V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL:
Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga
VI. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI:
a. Makan : ± 3x sehari dengan porsi sedang
b. Minum : ± 3-5x gelas sedang dalam sehari
c. Istirahat : ± 2 jam siang hari, Malam ± 8 jam
d. Eliminasi : BAK ± 5x/hari, BAB ± 1x/hari
Aktifitas : Selalu melakukan aktifitas sehari-hari sebagai kepala rumah tangga dengan 2 orang anak
. Kebersihan : Mandi ± 2x/hari, Sikat gigi 2x/hari
VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:
Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien, dan penyakit
lainnya seperti DM, HT, ASMA dll.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK:
1. Tanda-tanda vital:
TD : 130/80 MmHg
 Nadi : 88x/Mnt
Suhu : 36,6 0 C
RR : 24x/Mnt
2. Tinggi badan : 159 Cm
Berat badan : 59 Kg
Kepala : Bentuk bulat, rambut bersih, tidak ada ketombe, warna rambut hitam, kadang kepala ditekan-tekan
dengan tangan karena pusing
4. Mata : Konjungtiva merah muda
5. Hidung : Tidak ada polip
6. Mulut : Mukosa mulut lembab, tidak ada caries gigi, tidak ada gigi palsu.
7. Telingga : Tidak ada keluar cairan
8. Dada : Simetris kanan dan kiri, suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
9. Jantung : S1 dan S2 Tunggal
10. Abdomen : Tidak terjadi nyeri tekan pada abdomen
11. Ekstremitas : Kedua tangan dan kaki bebas beraktifitas
5 5 Kekuatan otot :
5 5

12. Integument : Tugor kulit baik, akral hangat

IX. ANALISA DATA

No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1.DS: Klien mengatakan kepala pusing Pembulu darah Otak tersumbat
gluweng-gluweng ↓
DO: Klien tampak memegangi Diskontinuitas Jaringan Otak
kepalanya, Skala nyeri 6 ↓
Ku/ Cukup Rangsangan Nyeri Hipotalamus
Kekuatan otot : 5 5 meningkat
Nyeri
5 5 ↓
TTV: TD : Nyeri
130/80 MmHg
Nadi : 88 x/Mnt
Suhu : 36,6 0 C
RR : 24 x/mnt

X. INTERVENSI
TUJUAN DAN
DX INTERVENSI
KRITERIA HASIL
 Tujuan
1. : Setelah dilakukan
1. Bina hubungan saling percaya (BHSP)
tindakan keperawatan,
R/: Supaya pasien dapat percaya dengan tindakan yang akan
nyeri berkurang.
dilakukan.
KH : Pasien mengatakan
2. Kaji jenis dan lokasi nyeri serta ketidak nyamanan pasien
nyeri berkurang
(Hilang) R/: Nyeri akan dirasakan pada spasme otot yang terjadi respon
ncidera.
3. Jelaskan penyebab nyeri

R/: Dengan menjelaskan skala nyeri diharapkan pasien tidak

khawatir
4. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi

R/: Dapat mengurangi rasa nyeri

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
analgesic

R/: Mempercepat proses penyembuhan dan untuk mengurangi

nyeri

XI. CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI
Dx TGL/JAM EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
1. 09/11/20111. Membina hubungan saling percayaS: Pasen mengatakan nyeri kepalanya
Jam 11.00 antara perawat dengan pasien. sudah berkurang.
O: K/U Cukup
2. Mengkaji jenis dan lokasi nyeri
Pasien tampak masih merasakan nyeri
serta ketidak nyamanan pasien
bila dipakai berjalan
3. Menjelaskan penyebab nyeri Skala nyeri 4 (Sedang)
Kekuatan otot :
4. Mengajarkan tehnik distraksi dan 5 5
relaksasi 5 5
TD : 130/80 MmHg
5. Melakukan kolaborasi dengan tim
Nadi : 88 x/Mnt
medis dalam pemberian obat
analgesic dan fisioterapi. Suhu : 36, 6 0 C
RR : 24 x/Mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi dirumah