Anda di halaman 1dari 7

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KDP

Tanggal masuk : 17 Desember 2019

Jam masuk : 15.30 WITA

Ruang : Rajawali Atas

No Register : 548426

Dx Medis :

Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2019

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN

Identitas pasien

Nama : Tn. D

Umur : 35

Jenis Kelamin : laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : wiraswasta

Agama : islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Sungai ogomojolo nunu


Identitas Penangguang

Nama : indri

Umur : 28 th

Jenis Kelamin : perempuan

Pendidikan : S1

Pekerjaan : guru SMP

Agama : islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Sungai ogomojolo nunu

Hubungan Dengan Klien : Pacar pasien

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Nyeri uluhati

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Nyeri uluhati

3. Keluhan yang menyertai

BAB cair
4. Riwayat Keluhan Utama

Pasien datang ke RS Anutapura Palu pada tanggal 17 Desember 2019

dengan keluhan utama nyeri uluhati , kelien mengatakan nyerinya timbul

setelah makan pedis nyeri yang yang di rasakan seperti di tususk-tusuk, nyeri

yang di rasakan di uluhati dengan sekala nyri 4 ( 1-10 ), nyeri yang di rasakan

hilang timbul 2-4 menit, klien mengatakan nyeri timbul karena klien makan

pedis kerena keluhan tak kunjung hilang keluarga pasien membawa klien ke

RS Anutapura palu untuk mendapat kan perawatan

5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di keluarganya tidak mempunyai penyakit apapun dan

tidak perna sakit seperti yang di alami klien


7. Genogram

A B

C D

Ket :

A. Orang tua dari ayah


B. Orang tua dri ibu
C. Jumlah saudara dari ayah klien
D. Jumlah saudara dari ibu klien
E. Jumlah saudara klien

: laki- laki : perempuan

: meninggal : klien

Riwayat alergi obat dan makanan

Klien mengatakan tidak memiliki elergi obat dan makanan


C. Pemeriksaan fisik
1. BB saat sakit : 62 kg
2. BB saat ini : 60 kg
3. Tb : 156 cm
4. Kesadaran : composmentis
5. TTV
TD : 120/80 MMHG
N : 72 X/M
R : 20 X/M
S : 36 ®C

Pemerisaan Fisik

1. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada luka bekas oprasi
Auskultasi : pristaltik usus tidak normal 40 ( 5-30 )
Perkusi : terdapat suara timpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada apdomen

2. Pemeriksaan Penunjang
-

3. Penatalaksanaan medis ( obat-oba )


- IVFD RL 20 tpm/mnit
- Injeksi ondensentron 1 ampul/ 8 jam
- Injek omeprasol 1 vial/ 24 jam
4. Perawatan
- Yang dilakukan perawatan infus dan pemberian terapi obat-obat
KLASIVIKASI DATA

DS.

- Klien mengatakan nyeri di bagian uluhati


- Klien mengtakan sekala nyeri yang di rasakan dari 1-10 yaitu 5
- Klien mengatakan BAB cair
- Klien mengatakan sudah BAB sebanyak 3 kali sehari

DO.

- Klien nampak meringis


- Klien nampak pucat
- Klien nampak lemes
- Kesadaran . composmentis
- Ttv
TD . 120/80 MMHG
N . 72 x/m
RR . 20 x/m
S . 36 °C

ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH


DS. Cidera biologs iritasi Nyeri
- Klien mengatakan nyeri uluhati lambung
- Klien mengtakan sekala nyeri
yang di rasakan dari 1-10 yaitu 5

DO.
- Klien nampak meringis
- Kesadaran Composmentis
- TTV
TD. 120/80 MMHG
N . 72 x/m
RR. 20 x/m
S . 36 °C
Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan cidera biologis/ iritasi lambung