LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL DI RUANGAN VK

RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

OLEH
PAULINA BAU
19113111042

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS CITRA BNAGSA
2019
 KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian
Intranatal adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau
hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh
(Ratnawati,2016).
Persalinan adalah pengeluaran hasil konsepsi yang dimulai dengan secara spontan
dengan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan 37-42 minggu. waktu yang
diperlukan selama 18 jam kurang dari 23 jam tanpa komplikasi apapun. Persalinan dapat
diselesaikan dengan tenaga ibu sendiri ataupun tenaga bantuan alat-alat persalinan
(Padika, 2014).
Menurut caranya, persalinan dibagi menjadi dua cara yaitu persalinan biasa atau
normal (eutosia) adalah proses kelahiran janin pada kehamilan cukup bulan (aterm: 37-
42 minggu), pada janin letak memanjang, presentasi belakang kepala dan disusul dengan
pengeluaran plasenta dan seluruh proses kelahiran itu berakhir dalam waktu kurang dari
24 jam tanpa tindakan/pertolongan buatan dan tanpa komplikasi. Persalinan abnormal
adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat maupun melalui dinding perut
dengan operasi caesarea (Padila, 2014).

B. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Persalinan

Menurut Padila (2014), faktor-faktor yang mempengaruhi proses persalinan
ditentukan oleh lima faktor yaitu:
1) Tenaga atau kekuatan (Power): his (kontraksi uterus), kontraksi otot dinding
perut, kontraksi diagfragma pelvis, ketegangan kontraksi ligamontum rotundum,
efektivitas kekuatan mendorong dan lama persalinan.
2) Janin (passenger): lerak jainin, posisi janin, presentasi janin dan letak plasenta.
3) Jalan lahir (passege): ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks untuk
membuka, kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang.
4) Kejiwaan (psyche): persiapan fisik untuk melahirkan , pengalaman persalinan,
dukungan orang terdekat dan integritas emosional.
 5) Penolong: kesiapan alat dan tenaga medis yang akan membantu jalannya
persalinan.

C. Tanda-Tanda Inpartu
Tanda-tanda inpartu dalam Purwaningsih dkk (2014), yaitu:
a) Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
b) keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan
kecil pada servik
c) Dapat disertai ketuban pecah dini
d) pemeriksaan dalam: servik mendatar dan terjadi pembukaan servik.

D. Tahap Persalinan
Menurut Padila (2014), tahap persalinan dibagi menjadi 4 kala yaitu:
1) Kala 1:
Dinamakan kala pembukaan, pada kala ini servik membuka sampai terjadi
pembukaan 10 cm. Proses membukanya servik dibagi atas dua fase:
a) Fase laten: berlangsung selama 7-8 jam pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3cm.
b) Fase aktif, dibagi dalam 3 fase yaitu:
 Fase akselerasi dalam waktu 2 jam, pembukaan 3cm menjadi 4cm
 Fase dilatasi maximal dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat
cepat dari 4cm menjadi 9cm
 Fase deselerasi pembukaan menjadi lambat kembali dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9cm menjadi 10cm .
Kala 1 ini selesai apabila pembukaan servik uteri telah lengkap. Pada
primigravida kala 1 berlangsung kira-kira 12 jam sedangkan pada multigravida 8
jam. Pembukaan primigravida 1cm tiap jam dan multigravida 2cm tiap jam.
2) Kala II:
Kala pengeluaran karena kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong
keluar sampai lahir. Kala ini berlangsung 1,5 jam pada primigravida dan 0,5 jam
pada multipara. Batasan persalinan kala II yaitu dimulai pada pembukaan servik
lengkap (10cm) dan berakhir dengan lahirnya seluruh tubuh janin. Kontraksi pada
 kala II ini biasanya sangat kuat sehingga kemampuan ibu untuk menggunakan
otot-otot abdomen dan posisi presentasi mempengaruhi durasi kala II.
3) Kala III:
Kala uri/plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Prosesnya 6-15
menit setelah bayi lahir.
4) Kala IV:
Observasi dilakukan mulai lahirnya plasenta selama 1 jam , hal ini dilakukan
untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum. Observasi yang dilakukan
melihat tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital , kontraksi
uterus dan terjadinya perdarahan.

E. Teori-Teori Persalinan
Menurut Ratnawati (2016), teori persalinan dibagi menjadi 4 bagian yaitu:
1. Teori Keregangan
a. Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu
b. Setelah melewati batas tersebut, maka akan terjadi kontraksi sehingga persalinan
dapat dimulai
2. Teori penurunan progesteron
a. proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi
penimbunan jaringan ikat sehingga pembuluh darah mengalami penyempitan dan
buntu.
b. Produksi progesterone mengalami penururnan sehingga otot rahim lebih sensitif
terhadap oksitosin.
c. Akibatnya, otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penururnan
progesterone tertentu.
3. Teori oksitosin internal
a. Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis .
b. Perubahan keseimbangan esterogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas
otot rahim sehingga sering terjadi kontraksi Baxton Hicks.
c. Menurunnya konsentrasi progesterone akibat tuanya usia kehamilan menyebabkan
oksitosin meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dimulai.
 4. Teori prostaglandin
a. Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak usia kehamilan 15 minggu.
b. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim
sehingga hasil konsepsi dapat dikeluarkan.

F. Mekanisme Persalinan
Gerakan utama kepala janin pada proses persalinan (Sukarni, 2013):
1. Engagement/masuknya kepala janin dalam PAP
Pada minggu-minggu terakhir kehamilan atau pada saat persalinan dimulai kepala
masuk lewat PAP, umunya dengan presentasi biparietal. Masuknya kepala ke dalam
PAP pada ibu primi terjadi pada bulan terakhir kehamilan dan pada multi terjadi pada
permulaan persalinan. Kepala masuk pintu atas panggul dengan sumbu kepala janin
dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring/membentuk
sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior/posterior).
2. Desent/Penurunan Kepala
Penurunan kepala janin sangat tergantung pada arsitektur pelvis dengan hubungan
ukuran kepala dan ukuran pelvis sehingga penurunan kepala berlangsung lambat.
Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat: tekanan langsung dari his dari daerah
fundus ke arah daerah bokong, tekanan dari cairan amnion, kontraksi otot dinding
perut dan diafragma (mengejan), dan badan janin terjadi ekstensi dan menegang
3. Flexion/Fleksi
Pada umumnya terjadi flexi penuh/sempurna sehingga sumbu panjang kepala sejajar
sumbu panggul yang dapat membantu penurunan kepala selanjutnya.
Fleksi: kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari
diameter puncak kepala menjadi diameter belakang kepala
Dengan majunya kepala fleksi bertambah ukuran kepala yang melalui jalan lahir lebih
kecil. Fleksi terjadi karena anak didorong maj, sebaliknya juga mendapat tahanan dari
PAP, serviks, dinding panggul/dasar panggul
4. Rotasi interna (putar paksi dalam)
Putar paksi dalam selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah
depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum
5. Extension/Ekstensi
Dengan kontaksi perut yang benar dan adekuat kepala makin turun dan menyebabkan
perineum distensi. Pada saat ini puncak kepala berada di simfisis dan dalam keadaan
begini kontraksi perut ibu yang kuat mendorong kepala ekspulsi dan melewati
introitus vaginae
Ekstensi terjadi setelah kepala mencpai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput
melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Bagian yang lahir berturut-turut
adalah: oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
6. External Rotation (Putar paksi luar)
Setelah seluruh kepala sudah lahir terjadi putaran kepala ke posisi pada saat
engagement. Dengan demikian bahu depan dan belakang dilahirkan lebih dahulu dan
diikuti dada, perut, bokong dan seluruh tungkai
 Setelah kepala lahir memutar kembali ke arah punggung untuk
menghilangkan torsi pada leher (putaran restitusi)
 Selanjutnya putaran dilanjutkan sampai belakang kepala berhadapan dengan
tuber ischiadikum sepihak yang merupakan putaran paksi luar yang
sebenarnya
 Putar paksi luar disebabkan ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter
anteroposterior dari PAP
 Setelah putaran paksi luar bahu depan dibawah simpisis menjadi hipomoklion
kelahiran bahu belakang
7. Ekspulsi
Setelah putar paksi luar bahu depan dibawah simpisis menjadi hipomoklion kelahiran
bahu belakang, bahu depa menyusul lahir, diikuti seluruh badan anak: badan (toraks,
abdomen) dan lengan, pinggul/trokanter depn dan belakang, tungkai dan kaki
G. Tatalaksana Persalinan Normal
Menurut Sukami dkk (2013), tatalaksana pada persalinan normal adalah sebagai berikut:
1. Kala I
a. Beri dukungan dan dengarkan keluhan ibu
b. Jika ibu tampak gelisah/kesakitan:
 Biarkan ia berganti posisi sesuai keinginan, tapi jika di tempat tidur sarankan
untuk miring kiri.
 Biarkan ia berjalan atau beraktifitas ringan sesuai kesanggupannya
 Anjurkan suami atau kelaurga memijat punggung atau membasuh muka ibu
c. Jaga privasi ibu, gunakan tirai penutup
d. Jaga kondisi ruangan agar tetap sejuk.
e. Beri minum yang cukup untuk menghindari dehidrasi
f. Pasang infus untuk pasien dengan:
 Riwayat gangguan perdarahan
 Sungsang
 Kehamilan ganda
 Hipertensi
 Persalinan lama
g. Persiapkan rujukan jika terjadi komplikasi.
2. Tatalaksana pada kala II,III,IV tergabung dalam 60 langkah APN (Asuhan Persalinan
Normal)
I. MENGENALI TANDA DAN GEJALA KALA II
1. Mendengar, melihat dan memeriksa gejala dan tanda kala II
 Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran
 Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina
 Perineum tampak menonjol
 Vulva dan sfinger ani membuka
II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. untuk resusitasi
 tempat datar, rata dan bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering,
alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi.
 Menggelar kain diatas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi
 Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai didalam partus
set.
3. Pakai celemek plastik
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan
sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau
handuk pribadi yang bersih dan kering.
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam
6. Masukan oksitosin kedalam tabung suntik, gunakan tangan yang memakai sarung
tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik)
III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan
kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
 Jika introitus vagina, perineum atau anusterkontaminasi tinja, bersihkan
dengan saksama dari arah depan kebelakang
 Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia
 Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam
dalam larutan klorin 0,5% , langkah # 9)
8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
 Bila selaput ketuban belum pecah dan pembuka sudah lengkap maka lakukan
amniotomi
9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan
rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua
tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
10. Periksa DJJ setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ
dalam batas normal (120-160x/menit).
 Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
  Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil
.penilaian serta asuhan lainnya pada partograf
IV. MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES MENERAN

11. Beritahukan pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin cukup
baik, kemudian bantu ibu menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
keinginannya.
 Tunggu hingga timbul kontraksi atau rasa ingin meneran, lanjutkan
pemantauan dan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman
penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada
 Jelaskan pada anggota keluarga tentang peran mereka untuk mendukung dan
memberi semangat pada ibu dan meneran secara benar
12.Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran jika ada rasa ingin meneran
atau kontraksi yang kuat. Pada kondisi itu, ibu diposisikan setengah duduk atau
posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ingin meneran atau timbul
kontraksi yang kuat:
 Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
 Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran
apabila caranya tidak sesuai
 Bantu ibu mengambil posisi nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi
berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
 Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
 Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
 Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
 Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah pembukaan
lengkap dan dipimpin meneran ≥ 120 menit (2jam) pada primigravida atau ≥
60 menit (1jam) pada multigravida
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman,
jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam selang waktu 60 menit
V. PERSIAPAN UNTUK MELAHIRKAN BAYI

15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut bawah ibu, jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian sebagai alas bokong ibu
17. Buka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan peralatan dan bahan
18. Pakai sarung tangan DTT/Steril pada kedua tangan
VI. PERTOLONGAN UNTUK MELAHIRKAN BAYI

Membantu Lahirnya Kepala

19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka
lindungi perenium dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kering, tangan yang lain menahan belakang kepala untuk mempertahankan posisi
defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu meneran secara efektif
atau bernafas cepat dan dangkal
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat (ambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi), segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
 Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lilitan lewat bagian atas
kepala bayi
 Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan
potong tali pusat di antara dua klem tersebut
21. Setelah kepala lahir, tunggu putaran paksi luar yang berlangsung secara spontan
22. Setelah putaran paksi luar selesai, pegang kepala bayi secara biparental. Anjurkan
ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah
dan distal hingga bahu depan mucul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan
ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
Lahirnya badan dan tungkai
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk menopang kepala dan bahu.
Gunakan tangan atau untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah
atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,
bokong, tungkai, dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara
 kedua kaki dan pegang kedua kaki dengan melingkarkan ibu jari pada satu sisi
dan jari-jari lainnya pada sisi yang lain agar bertemu dengan jari telunjuk)
VII. ASUHAN BAYI BARU LAHIR

25. Lakukan penilaian (selintas):

 Apakah bayi cukup bulan?
 Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?
 Apakah bayi bergerak dengan aktif?
Bila salah satu jawaban “TIDAK” lanjut ke langkah resusitasi pada bayi baru lahir
dengan asfiksia
Bila semua jawaban “YA” lanjut ke-26
26. Keringkan tubuh bayi
Keringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya (kecuali
kedua tangan) tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan
handuk/kain yang kering. Pastikan bayi dalam posisi dan kondisi aman di perut
bagian bawah ibu.
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan hanya satu bayi yang lahir (hamil
tunggal) dan bukan kehamilan ganda (gemelli).
28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
29. Dalam waktu satu menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit
(intramuskuler) di 1/3 distal lateral paha (lakukan aspirasi sebelum menyunting
oksitosin).
30. Setelah 2 menit sejak bayi (cukup bulan) lahir, pegang tali pusat dengan satu
tangan pada sekitar 5 cm dari pusar bayi, kemudian jari telunjuk dan jari tengah
tangan lain menjepit tali pusat dan geser hingga 3 cm proksimal dari pusar bayi.
Klem tali pusat pada titik tersebut kemudian tahan klem ini pada posisinya,
gunakan jari telunjuk dan tengah tangan lain untuk mendorong isi tali pusat ke
arah ke arah ibu (sekitar 5 cm) dan klem tali pusat pada sekitar 2 cm distal dari
klem pertama.
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat
 Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi),
dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.
  Ikat tali pusat dengan benang DTT/Steril pada satu sisi kemudian lingkarkan
lagi benang tersebut dan ikat tali pusat dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
 Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan
32. Letakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk kontak kulit ibu-bayi. Luruskan bahu
bayi sehingga dada bayi menempel di dada ibunya. Usahakan kepala bayi berada
diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting susu atau areola
mamae ibu
 Selimuti ibu-bayi dengan kain kering dan hangat, pasang topi di kepala bayi
 Biarkan bayi melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
 Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam
waktu 30-60 menit. Menyusu untuk pertama kali akan berlangsung sekitar 10-
15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara
 Biarkan bayi di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusui
VIII. MANAJEMEN AKTIF KALA TIGA PERSALINAN

33. Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
34. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut bawah ibu (di atas simfisis) untuk
mendeteksi kontraksi. Tangan lain memegang klem untuk menegangkan tali pusat
35. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan ang
lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-hati
(untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik,
hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya
dan ulangi kembali prosedur di atas.
 Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga
untuk melakukan stimulasi puting susu.

Mengeluarkan plasenta
36. Bila pada penekanan bagian bawah dinding depan uterus ke arah dorsal ternyata
diikuti dengan pergeseran tali pusat ke arah distal maka lanjutkan dorongan ke
arah kranial hingga plasenta dapat dilahirkan.
  Ibu boleh meneran tetapi tali pusatnya hanya ditegangkan (jangan ditarik
secara kuat terutama jika uterus tak berkontraksi) sesuai dengan sumbu jalan
lahir (ke arah bawah-sejajar-lantai-atas)
 Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10
cm dari vulva dan lahirkan plasenta
 Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:
1. Ulangi pemberian oksitosin 10 unit IM
2. Lakukan kateterisasi (gunakan teknik aseptik) jika kandung kemih penuh
3. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
4. Ulangi tekanan dorso-kranial dan penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
5. Jika plasenta tak lahir dalam 30 menit sejak bayi lahir atau terjadi
pendarahan maka segera lakukan tindakan plasenta manual
37. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan.
Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
 Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk
melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau
klem ovum DTT/Steril untuk mengeluarkan selaput yang tertinggal
Rangsangan Taktil (Masase) Uterus
38. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan
telapak tangan di fundus dan lakukan mesase dengan gerakan melingkar dengan
lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)
 Lakukan tindakan yang diperlukan (Kompresi Bimanual Internal, kompresi
Aorta Abdominalis, Tampon Kondom-Kateter) jika uterus tidak berkontraksi
dalam 15 detik setelah ransangan taktil/masase

IX. MENILAI PENDARAHAN

39. Periksa kedua sisi plasenta (maternal-fetal) pastikan plasenta telah dilahirkan
lengkap. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus
 40. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila
terjadi laserasi yang luas dan menimbulkan pendarahan.
X. ASUHAN PASCAPERSALINAN

41. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan pervaginam
42. Pastikan kantung kemih kosong
43. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan 0,5%,
bersihkan noda darah dan cairan tubuh, bilas dengan air DTT tanpa melepas sarung
tangan dan keringkan dengan tissue atau handuk
KALA IV
Persalina kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu.
Selama 2 jam post partum:
 Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih, dan darah yang keluar setiap
15 menit selama 1 jam pertama dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua
 Masase uterus untuk membuat kontraksi menjadi baik setiap 15 menit selama satu jam
pertama dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua
 Pantau temperatus tubuh setiap jam dalam 2 jam pertama pasca persalinan
 Nilai perdarahan.
Evaluasi
44. Ajarkan ibu/ keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
45. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
46. Memeriksa nadi ibu dan pastika keadaan umum ibu baik
47. Pantau keadaan bayidan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali/ menit)
 Jika bayi sulit bernapas, merintih, atau retraksi, diresusitasi dan segera merujuk ke
rumah sakit.
 Jika bayi napas terlalu cepat atau sesak napas, segera rujuk ke RS Rujukan.
 Jika kaki teraba dingin, pastikan ruangan hangat. Lakukan kembali kontak kulit ibu-
bayi dan hangatkan ibu-bayi dalam satu selimut.
Kebersihan dan Keamanan
48. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi
 49. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
50. Bersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan menggunakan air DTT.
Bersihkan cairan ketuban, lendir, dan darah di ranjang atau disekitar ibu berbaring.
Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
51. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk
memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya
52. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
53. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam
keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
54. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan tangan dengan
tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering
55. Pakai sarung tangan bersih/DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi
56. Dalam satu jam pertama, beri salep/tetes mata profilaksis infeksi, vitamin K1 1 mg
IM di paha kiri bawah lateral, pemeriksaan fisik bayi baru lahir, pernapasan bayi
(normal 40-60 kali/menit) dan temperatur tubuh (normal 36,5-37,5 C) setiap 15 menit
57. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di
paha kiri bawah lateral, pemeriksaan fisik bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-
waktu dapat disusukan.
58. Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam di dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit.
59. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan tissue
atau handuk pribadi yang bersih dan kering
Dokumentasi
60. Lengkapi partograf (halaman depan belakang), periksa tanda vital dan pemantauan
Kala
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
a. Anamnese
Identitas: ibu hamil (37-42 minggu)
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh nyeri pada punggung menjalar ke perut
c. Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengeluh nyeri pinggang menjalar ke abdomen, rasa seperti ingin buang air besar,
keluar sedikit cairan jernih bercampur darah dan lendir.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit jantung, hipertensi, DM, TBC, hepatitis, adanya penyakit kelainan,
pembedahan yang pernah dialami dapat memperberat persalinan.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Adanya penyakit jantung, keturunan hamil kembar, TBC, memungkinkan penyakit
tersebut ditularkan pada klien sehingga memperberat persalinan.
f. Riwayat menstruasi
Dikaji usia pertama menarche, HPHT, perkiraan persalinan, keluhan saat menstruasi, dan
ada tidaknya flour albus.
g. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
 Kehamilan : mual, muntah, perdarahan, preklamsia
 Persalinan : spontan/ buatan (forcep, vacum, SC)
 Usia kehamilan : Aterm, premature, imatur anortus
 Penolong : dokter, perawat, bidan, dukun
 Nifas : infeksi, perdarahan, laktasi
 Anak : jenis kelamin, hidup/mati, berat pada waktu lahir
h. Riwayat kehamilan sekarang
 G : Gravida, P: partus, A: Aterm, P:prematur, I: Imatur, A:Abortus, H: Hidup
 Kapan mulai merasakan pergerakan bayi
 Keluhan-keluhan
  ANC
 Imunisasi TT
i. Pemeriksaan fisik
Kepala dan leher:-
Dada: terdapat adanya pembesaran pada payudara, areala dan papilla mammae.
Perut: adanya pembesaran pada perut, hyperpigmentasi linea alpa / nigra.
 Palpasi: Usia kehamilan 3 jari di bawah px
 Auskultasi: Ada tidaknya DJJ, frekuensi antara 120-160 kali / menit
Genetalia: Pengeluaran darah bercampur lendir, pengeluaran air ketuban.
Ekstermitas: Adanya varices pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan
dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen.
Pengkajian kala I
 Integritas Ego: Klien Nampak senang atau cemas
 Nyeri / ketidaknyamanan
Kontraksi regular : Terjadi peningkatan frekuensi,m durasi
 Keamanan: Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbikulus ( tergantung
posisi janin )
 Seksual: Adanya ser viks, raba vagina, lendir merah mudah, kecoklatan, atau terdiri
plak lendir.
Pengkajian kala II
 Keringat terlihat tiba-tiba di ats bibir , adanya mual, bertambahnya perdarahan,
gerakan ekstremitas dan pembukaan serviks.
 Melakukan monitoring His ( frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas ) keadaan janin (
penurunan janin melalui vagina )
 Durasi kala II: Primigralida berlangsung 45-60 menit, muitipara, berlangsung 15-30
menit.
Pengkajian kala III
 Pelepasan plasenta
 Status fisik mental
 Tanda-tanda masalah potensial
 Pengkajian kala IV
 Tanda-tanda vital
Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial, komplikasi seperti
perdarahan dan hipertermi.
 Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan kandung kemih,
mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih cepat.
 Kandung kemih
2. Diagnosa Keperawatan
a. Diagnosa kala 1
 Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks ditandai dengan ekspresi wajah meringis,
kontraksi uterin, perilaku melindungi area nyeri, perubahan frekuensi napas, tekanan
perineal.
 Ansietas b.d krisis situasi ditandai dengan gelisah, tampak waspada, ketakutan,
peningkatan keringat, peningkatan nadi, peningkatan fekuensi pernapasan.
b. Diagnosa kala II
 Nyeri persalinan b.d ekspulsi fetal ditandai dengan ekspresi wajah meringis, perilaku
melindungi area nyeri, perubahan frekuensi napas.
c. Diagnosa kala III
 Resiko perdarahan b.d kehilangan cairan pascapartum
 Resiko infeksi b.d prosedur invasif
d. Diagnosa kala IV
 Ketidakefektifan pemberian ASI b.d kurang pengetahuan orang tua tenrtang teknik
menyusui ditandai dengan bayi menangis dalam jam pertama setelah menyusui, bayi
tidak mampu latch-on pada payudara secara tepat, tidak menghisap payudara terus-
menerus.
 Keletihan b.d peningkatan kelelahan fisik ditandai dengan kelelahan, letargi,
mengantuk, peningkatan keluhan fisik.
 3. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 Nyeri persalinan Goal: selama dalam perawatan nyeri klien NIC 1: Perawatan Intrapartum
b.d dilatasi akan terkontrol 1. Lakukan leopold untuk
serviks ditandai Objektif: selama dalam perawatan, dilatasi menentukan posisi janin
dengan ekspresi serviks akan maksimal. 2. Lakukan pemeriksaan vagina,
wajah meringis, Outcomes: dalam waktu perawatan pasien dengan cara yang tepat
kontraksi uterin, akan menunjukkan: 3. Auskultasi DJJ
perilaku NOC 1: Status maternal: intrapartum 4. Monitor TTV ibu
melindungi area 1. Frekuensi kontraksi uterus (5) 5. Palpasi kontraksi untuk
nyeri, perubahan 2. Durasi kontraksi uterus (5) menentukan frekuensi dan
frekuensi napas, 3. Perkembangan dilatasi serviks (5) durasi
tekanan darah, 4. Tekanan darah (5) 6. Melakukan pemeriksaan
tekanan 5. Tingkat denyut nadi radial (5) vagina utuk menentukan
perineal. 6. Suhu tubuh (5) dilatasi servikal lengkap,
Ket: posisi dan kondisi janin.
1. Deviasi berat dari kisaran normal 7. Monitor tingkat nyeri selama
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran persalinan
normal 8. Eksplorasi posisi yang
3. Deviasi yang sedang dari kisaran meningkatkan kenyamanan
normal 9. Ajarkan teknik danaps dalam
4. Deviasi ringan dari kisaran normal dan relaksasi
5. Tidak ada deviasi yang cukup berat 10. Sediakan alternatif metode
dari kisaran normal pengurangan nyeri yang
7. Aktivitas kejang (5) konsisten (aroma terapi,
8. Edema (5) pemijatan)
9. Sakit kepala (5) 11. Siapkan alat-alat untuk
10. Nyeri abdomen (5) persalinan
11. Nyeri epigastrium (5) 12. Anjurkan suami atau keluarga
12. Pendarahan divagina (5) untuk berada disamping ibu
13. Keputihan (5) selama proses bersalin.
14. Sembelit (5) 13. Monitor kemajuan persalinan,
Ket: meliputi pengeluaran vagina,
1. Berat dilatasi serviks, posisi dan
2. Cukup berat penurunan janin.
3. Sedang 14. Dukung usaha menurunkan
4. Ringan secara spontan pada kala dua
 5. Tidak ada
2 Ansietas b.d Goal: selama dalam perawatan, ansietas yang NIC 1: Pengurangan Kecemasan
krisis situasi dirasakan pasien akan berkurang 1. Mengkaji tanda verbal dan
ditandai dengan Objektif: pasien akan terhindar dari penyebab nonverbal kecemasan
pasien ansietas selama dalam perawatan 2. Jelaskan semua prosedur
mengatakan Outcomes: dalam waktu perawatan pasien termasuk sensasi yang
cemas dengan akan menunjukkan: mungkin akan dirasakan klien
kondisi saat ini, NOC 1: Tingkat kecemasan selama proses bersalin
pasien tampak 6. Perasaan gelisah (5) 3. Berada disisi klien untuk
gelisah. 7. Wajah tegang (5) meningkatkan rasa aman dan
8. Rasa cemas yang disampaikan secara mengurangi ketakutan
langsung (5)
Ket:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
3 Resiko Goal: selama dalam perawatan pasien tidak NIC 1: Pencegahan perdarahan
perdarahan b.d akan mengalami perdarahan 1. Monitor resiko terjadinya
kehilangan Objektif: selama dalam perawatan pasien perdarahan
cairan aktif tidak akan kehilangan cairan aktif 2. Monitor tanda-tanda vital
pascapartum Outcomes: dalam waktu 1x15 menit
perawatan pasien akan menunjukkan:
NOC 1: Keparahan kehilangan darah
1. Kehilangan darah yang terlihat (5)
2. Penurunan tekanan darah (5)
3. Peningkatan denyut nadi (5)
4. Kulit dan membran mukosa pucat (5)
Ket:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
 DAFTAR PUSTAKA

Hedman, T Heather. (2018-2020). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi Edisi 11.

Jakarta: EGC.

Padila. (2014). Asuhan Keperawatan Maternitas. Yogyakarta: Nuha Medika

Purwaningsih Wahyu dkk. (2010). Asuhan Keperawatan Maternitas. Yogyakarta: Nuha Medika

Ratnawati Ana . (2016). Asuhan Keperawatan Maternitas. Yogyakarta: Pustaka Baru Press.

Sukami Icami dkk. (2013). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Yogyakarta: Nuha Medika