Format Pengkajian Luka
Format Pengkajian Luka
Ruangan :
No. Medical Record :
Tgl Pengkajian :
Pukul :
I. Data Dasar
A. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Usia :
3. Status Perkawinan :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Suku :
8. Bahasa yg Digunakan :
9. Alamat Rumah :
10. Sumber Biaya :
11. Tanggal Masuk RS :
12. Diagnose Medis :
E. Riwayat psikososial-spiritual
F. Pendidikan dan pengajaran
G. Lingkungan
Rumah :
Pekerjaan :
2. Pola cairan
3. Pola eliminasi
a. BAK
b. BAB
7. Pola aktivitas
8. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
2. Pemeriksaan persistem
a. System pengelihatan
Posisi mata :
Kelopak mata :
Pergerakan bola mata :
Konjungtiva :
Kornea :
Sclera :
Pupil :
Tanda radang :
Alt bantu lihat :
Keluhan lain :
Lapang pandang :
Ketajaman mata :
b. System pendengaran
Kesimetrisan :
Karakteristik serumen :
Tanda radang :
Cairan dr telinga :
Fungsi pendengaran :
Alt bantu dengar :
c. System wicara
Kesulitan/gangguan wicara :
d. System pernafasan
Jalan nafas :
Keluhan :
Bila sesak :
Bila nyaeri :
Frekuwensi :
Irama :
Kedalaman :
Suara nafas :
Batuk :
Palpasi dinding dada :
Perkusi dada :
Otot bantu nafas :
Trakeostomi :
WSD :
e. System kardiovaskuler
Sirkulasi perifer
Nadi :
Irama :
Denyut :
Distensi vens juglaris :
Tempratur kulit :
Warna kulit :
Pengisian kapiler :
Edema :
sirkulasi jantung
kecepatan denyut apical :
irama :
bunyi jantung normal :
kelainan bunyi jantung :
keluhan :
nyeri dada :
ictus cordis :
kardiomegali :
f. System neurologi
Glaslow Coma Scale (GCS) :
Tanda peningkatan TIK :
Gangguan neurologi :
Pemeriksaan reflek :
Tanda iritasi meningen :
Kekuatan otot :
g. System pencernaan
Keadaan mulut :
Kesulitan menelan :
Bising usus :
Lingkar perut :
Asites :
Palpasi 4 kuadran :
Perkusi 4 kuadran :
Luka oprasi :
h. System imunologi
Perbesaran kelenjar getah bening :
i. System endokrin
Nafas berbau keton :
Luka :
Exopthalmus :
Tremor :
Pembesaran kelenjar tiroid :
Peningkatan GDS :
j. System urogenital
Distensi kandung kemih :
Nyeri tekan :
Nyeri perkusi CVA :
Penggunaan kateter :
Penggunaan irigasi :
Keadaan ginjal :
k. System integument
Keadaan rambut :
Kekuatan :
Warna :
Kebersihan :
Keadaan kuku :
Kekuatan :
Warna :
Kebersihan :
Keadaan kulit :
Kekuatan :
Warna :
Kebersihan :
Tanda radang pada kulit :
Luka :
Dekubitus :
Pruritus :
Tanda perdarahan :
l. System musculoskeletal
Keterbatasan dalam gerak :
Sakit pada tulang atau sendi :
Tanda fraktur :
Lokasi :
Kontraktur pada persendian :
Tonus otot :
Kelainan bentuk tulang :
Tanda radang pada sendi :
Penggunaan alat bantu :
Penggunaan traksi :
Rentang gerak sendi :
PENGKAJIAN LUKA
a. Tipe luka
( ) Akut ( ) kronik
b. Tipe Penyembuhan
( ) Primary Intention Healing
( ) Delayed Primary Intention Healing.
( ) Secondary Intention Healing.
c. Kehilangan jaringan
( ) Superficial Thickness.
( ) Partial Thickness.
( ) Full Thickness.
d. Penampilan klinis.
( ) Necrotic atau hitam.
( ) Sloughy atau kuning.
( ) Granulating atau merah.
( ) Epitheliating atau pink.
e. Lokasi Luka :
f. Pengukuran luka
( ) Two dimensional assessment
( ) Three dimensional assessment
g. Exudate
Jenis :
Jumlah :
Warna :
Konsistensi :
Bau :
h. Kulit sekitar luka
i. Nyeri
j. Infeksi Luka