Format Pengkajian

Ruangan :
No. Medical Record :
Tgl Pengkajian :
Pukul :
I. Data Dasar
A. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Usia :
3. Status Perkawinan :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Suku :
8. Bahasa yg Digunakan :
9. Alamat Rumah :
10. Sumber Biaya :
11. Tanggal Masuk RS :
12. Diagnose Medis :

B. Sumber Informasi (Penanggung Jawab) :

1. Nama :
2. Umur :
3. Hubungan dgn klien :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat kesehatan masuk RS (UGD/Poliklinik) :

B. Riwayat kesehatan saat ini

1. Keluhan utama :
P :
Q :
R :
S :
T :
2. Keluhan penyerta :.

C. Riwayat kesehatan lalu

 Riwayat alergi :
 Riwayat kecelakaan :
 Riwayat masuk RS :
 Riwayat penyakit :
 Riwayat pengobatan :
 Riwayat oprasi :

D. Riwayat kesehatan keluarga

E. Riwayat psikososial-spiritual
F. Pendidikan dan pengajaran

G. Lingkungan
Rumah :
Pekerjaan :

H. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Pola nutrisi

2. Pola cairan

3. Pola eliminasi
a. BAK

b. BAB

4. Pola kebutuhan rasa aman nyaman

5. Pola personal hygine

6. Pola istirahat tidur

7. Pola aktivitas
 8. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

III. Pengkajian Fisik

1. Pemeriksaan umum
 Kesadaran :
 Tekanan darah :
 Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu :
 TB/BB :

2. Pemeriksaan persistem
a. System pengelihatan
 Posisi mata :
 Kelopak mata :
 Pergerakan bola mata :
 Konjungtiva :
 Kornea :
 Sclera :
 Pupil :
 Tanda radang :
 Alt bantu lihat :
 Keluhan lain :
 Lapang pandang :
 Ketajaman mata :
b. System pendengaran
 Kesimetrisan :
 Karakteristik serumen :
 Tanda radang :
 Cairan dr telinga :
  Fungsi pendengaran :
 Alt bantu dengar :

c. System wicara
Kesulitan/gangguan wicara :

d. System pernafasan
 Jalan nafas :
 Keluhan :
 Bila sesak :
 Bila nyaeri :
 Frekuwensi :
 Irama :
 Kedalaman :
 Suara nafas :
 Batuk :
 Palpasi dinding dada :
 Perkusi dada :
 Otot bantu nafas :
 Trakeostomi :
 WSD :
e. System kardiovaskuler
 Sirkulasi perifer
 Nadi :
 Irama :
 Denyut :
 Distensi vens juglaris :
 Tempratur kulit :
 Warna kulit :
 Pengisian kapiler :
 Edema :
  sirkulasi jantung
 kecepatan denyut apical :
 irama :
 bunyi jantung normal :
 kelainan bunyi jantung :
 keluhan :
 nyeri dada :
 ictus cordis :
 kardiomegali :
f. System neurologi
 Glaslow Coma Scale (GCS) :
 Tanda peningkatan TIK :
 Gangguan neurologi :
 Pemeriksaan reflek :
 Tanda iritasi meningen :
 Kekuatan otot :
g. System pencernaan
 Keadaan mulut :
 Kesulitan menelan :
 Bising usus :
 Lingkar perut :
 Asites :
 Palpasi 4 kuadran :
 Perkusi 4 kuadran :
 Luka oprasi :
h. System imunologi
Perbesaran kelenjar getah bening :
i. System endokrin
 Nafas berbau keton :
 Luka :
 Exopthalmus :
  Tremor :
 Pembesaran kelenjar tiroid :
 Peningkatan GDS :
j. System urogenital
 Distensi kandung kemih :
 Nyeri tekan :
 Nyeri perkusi CVA :
 Penggunaan kateter :
 Penggunaan irigasi :
 Keadaan ginjal :
k. System integument
 Keadaan rambut :
 Kekuatan :
 Warna :
 Kebersihan :
 Keadaan kuku :
 Kekuatan :
 Warna :
 Kebersihan :
 Keadaan kulit :
 Kekuatan :
 Warna :
 Kebersihan :
 Tanda radang pada kulit :
 Luka :
 Dekubitus :
 Pruritus :
 Tanda perdarahan :
l. System musculoskeletal
 Keterbatasan dalam gerak :
 Sakit pada tulang atau sendi :
 Tanda fraktur :
 Lokasi :
 Kontraktur pada persendian :
 Tonus otot :
 Kelainan bentuk tulang :
 Tanda radang pada sendi :
 Penggunaan alat bantu :
 Penggunaan traksi :
 Rentang gerak sendi :
 PENGKAJIAN LUKA

a. Tipe luka
( ) Akut ( ) kronik
b. Tipe Penyembuhan
( ) Primary Intention Healing
( ) Delayed Primary Intention Healing.
( ) Secondary Intention Healing.
c. Kehilangan jaringan
( ) Superficial Thickness.
( ) Partial Thickness.
( ) Full Thickness.
d. Penampilan klinis.
( ) Necrotic atau hitam.
( ) Sloughy atau kuning.
( ) Granulating atau merah.
( ) Epitheliating atau pink.

e. Lokasi Luka :

f. Pengukuran luka
( ) Two dimensional assessment
( ) Three dimensional assessment
g. Exudate
Jenis :
Jumlah :
Warna :
Konsistensi :
Bau :
h. Kulit sekitar luka
i. Nyeri

j. Infeksi Luka