LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Perkenalkan, SayaUmar Ibnu Aziz (dipanggil Umar) adalah mahasiswa Program Studi
Kedokteran S1, Fakultas Kedokteran Universitas Batam, bermaksud mengadakan penelitian
tentang pengaruh senam kaki diabet terhadap peningkatan sensitivitas kaki pada lansia dengan
diabetes melitus.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh pengaruh senam kaki diabet
terhadap peningkatan sensitivitas kaki yang secara tidak langsung dapat mencegah terjadinya
luka atau gangguan pada kulit. Oleh karena itu, diharapkan nenek dan kakek dapat bekerjasama
dengan baik karena akan dilakukan tes sensitivitas kaki terlebih dahulu.

Pada kesempatan ini, nenek dan kakek akan melakukan senam kaki diabet yang
bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot kaki sehingga dapat melakukan aktivitas seperti
biasa tanpa dibantu. Senam kaki diabet ini akan dilakukan 3 kali seminggu (Senin, Rabu,
Jum‟at) selama 4 minggu dan dilakukan di pagi hari (± 30-60 menit) dengan pengawasan
peneliti dan bantuan perawat puskesmas/ mahasiswa D3 Keperawatan yang sudah dilatih
(untuk kelompok intervensi).

Keikutsertaan nenek dan kakek adalah sukarela sehingga bebas untuk meneruskan atau
menghentikan senam kaki diabet yang sedang dilakukan, tanpa ada sanksi atau ganti rugi.

Oleh karena itu, melalui penjelasan yang singkat ini, saya sangat mengharapkan nenek
dan kakek ikut serta dalam penelitian ini. Atas kesediaan dan kerjasamanya, saya ucapkan
terima kasih.

Umar Ibnu Aziz

 LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI INTERVENSI

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama (Inisial) :

Umur :

Alamat ;

(L / P) ;

Setelah membaca penjelasan tentang penelitian ini, dan setelah mendapatkan jawaban terhadap
pertanyaan yang diajukan mengenai penelitian ini, saya mengerti bahwa peneliti dapat
menghargai dan menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai responden dan penelitian ini akan
sangat berguna bagi diri saya, keluarga, masyarakat dan tenaga kesehatan lainnya.

Dengan menandatangani atau memberikan cap ibu surat persetujuan ini, berarti saya telah
menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Batam, ………… November 2019

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Peneliti Peserta Penelitian

(………………………) (…………………………..)

Saksi,

(…………………)
 INSTRUMEN OBSERVASI PENILAIAN SENSITIVITAS KAKI LAMPIRAN 4 5

Pengaruh Olah Raga Senam Kaki terhadap Sensitivitas Kaki Pada Pasien Diabetes Melitus
Tipe 2 di Puskesmas Botania, Kota Batam tahun 2019

Nomor Responden :

Alamat :

Nama (Inisial) :

Usia :

Jenis Kelamin :

Deskripsi Tes

PETUNJUK!

1. Berilah tanda conteng (√) pada tempat yang telah disediakan sesuai hasil pemeriksaan
2. Lakukan penilaian sensitivitas pada ujung kaki menggunakan kapas, jika tidak
dirasakan sensasi lanjutkan pemeriksaan menggunakan sikat.

No Penilaian Sensitivitas Hasil

1. Terasa ujung kaki saat diperiksa dengan kapas
2. Terasa ujung kaki saat diperiksa dengan sikat
3. Tidak terasa ujung kaki saat diperiksa dengan jarum

Keterangan:

Terasa ujung kaki saat diperiksa dengan kapas nilainya 2,menggunakan sikat nilainya 1 dan
tidak merasakan sensasi nilainya 0.

Alat-alat yang dibutuhkan :

1. Stopwatch atau jam tangan

2. Sikat dan kapas (untuk menilai sensitivitas)
3. Kertas
4. Lembar penilaian
 LEMBAR OBSERVASI
PENILAIAN SENSITIVITAS KAKI

Pengaruh Olah Raga Senam Kaki terhadap Sensitivitas Kaki Pada Pasien Diabetes Melitus
Tipe 2 di Puskesmas Botania, Kota Batam tahun 2019

PETUNJUK PENILAIAN: SENSITIVITAS KAKI:

Terasa ujung kaki saat diperiksa dengan kapas nilainya 2,menggunakan sikat nilainya 1 dan
tidak merasakan sensasi nilainya 0.

No. Responden Sensitivitas Kaki

Pretest Eksperimen Posttest