No.

Rekam Medis :

Nama Pasien : ________________________________________

Tanggal Lahir : ________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Ruang Rawat : ______________________________________________
RSUD RA. BASOENI
KABUPATEN MOJOKERTO

ASSESMEN PINDAH DARI OK KE RR

Jam serah terima :
Jenis Operasi :
Dokter Bedah :
Dokter Anestesi :

PERAWAT BEDAH PENATA ANESTESI

Drain : □ ya □ tidak Jenis : Jenis Anesthesi :
Catheter : □ ya □ tidak No : Balon : cc Jam Operasi selesai :
Hasil Operasi : □ ya □ tidak Jenis : Kesadaran :
Pathologi : □ ya □ tidak Pernapasan :
Kultur : □ ya □ tidak Tekanan Darah :
Prothesis : □ ya □ tidak Jenis : Nadi :
Perdarahan : ml Respiratory Rate :
Saturasi :
Kelengkapan formulir : Suhu :
□ Surat Persetujuan Operasi
□ Laporan Operasi Analgetik :
□ Daftar Obat
□ Instruksi Post Operasi
□ Check List Penghitungan Laporan Perawat
□ Surgical Safety Checklist Antibiotik : Jam :
□ Form kondisi Sterilisasi

Kelengkapan dokumen : Intake : Out Put :

Radiologi : Foto : USG :

Kelengkapan formulir :
Keterangan : □ Surat Persetujuan Anestesi
□ Pra Bedah
□ Catatan Anestesi

Keterangan :

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

(..........................................) (........................................) (.........................................)

Perawat Bedah Penata Anestesi Perawat RR