DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI I.

Berangkat dari : Puskesmas

Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Lilis Suryati, S.Pd. I NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Cipeuteuy
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI II. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Iis Samsiah , S.Pd. i NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN 1 Sagaranten
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI III. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Ebah, S.Pd. I NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Cibitung
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI IV. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Iceu Patmawati, S.Pd. I NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Puncak Manggis
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI V. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Lilis Martini, S.Pd NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Hegarmanah
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI VI. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Apriliani, S.Pd NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Lembur tengah
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI VII. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Khomis Rahmawati, S.Pd NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Margaluyu
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI VIII. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Nani Apriani, S.Pd. I NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Cihaur
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI IX. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Nuraeni NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Dwi Dharma
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI X. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Zenabulatifah, S.Pd. I NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Mekarjaya
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XI. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Nineng Rosita, S.Pd NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN 2 Sagaranten
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XII. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Nurhayati, S.Pd. I NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN ciseureuh
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XIII. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Sit Mariam, S.Pd NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Sindang Sari
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XIV. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Herlina, S.Pd NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Margawati
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XV. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Rahman, S.Pd NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Puncak Gembor
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XVI. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Iwan Sutiawan, S.Pd. I NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XVII. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Algiansah NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN 3 Sagaranten
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XVIII. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Cep Udun NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Neglasari
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XIX. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Chrisna Jumawan NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Cibaregbeg
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XX. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Muhsinin, S.Pd. I NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Cimerang
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XXI. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Herman, S. IP NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Cisitu
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XXII. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Rina herlina, S.Pd. I NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Kiara Koneng
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XXIII. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Tanti Misdriani, S.Pd. I NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN 2 Bojong Koneng
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XXIV. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Hendri Rahmat NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Cibali
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XXV. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Rika Herdiati NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN Ciseureuh
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XXVI. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah Mina Riwayati, S.Pd NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN 1 Bojong Koneng
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI XXVII. Berangkat dari : Puskesmas
Sagaranten
PUSKESMAS SAGARANTEN Ke :
Pada Tanggal : 2016
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah NIP. 196106071981031002
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tiba di : Berangkat dari :
3
Tahun 1997 Pada Tanggal : 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten
Jabatan /instansi b. Pada Tanggal : 2016
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Guru UKS
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tempat Berangkat NIP NIP
a. SDN trans cikopeng
6 Tempat Tujuan Tiba di : Berangkat dari :
b. UPTD Puskesmas Sagaranten
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari Pada Tanggal :
7 Tanggal Berangkat b.27 April 2016
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) c. 27 April 2016
8 Pengikut :Nama Tanggal lahir Keterangan (…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
1. NIP NIP
2. Tiba di : Berangkat dari :
Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sagaranten
9 Instansi Pada Tanggal :
Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sagaranten NIP NIP
Tanggal : April 2016 Ke : Puskesmas Sagaranten Telah diperiksa dengan keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam sesingkat-
singkatnya.
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes
H.Ujang Ruhiyat, SKM.MM.Kes NIP. 196106071981031002
NIP.196106071981031002 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor
0386/NKM/MA/1974