PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RARANG
Alamat: Jl.. Raya Rarang Tengah - Kecamatan Terara – Kab. Lombok Timur Kode Pos: 83663

==============================================================================

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RARANG
NOMOR: / PUSK / IV / 2017
TENTANG
PENUNJUKAN PENGELOLA BARANG/INVENTARIS
PUSKESMAS RARANG TAHUN ANGGARAN 2017

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka peningkatan dan kelancaran pelaksanaan tugas Administrasi
Pengelolaan Inventaris/Barang di Puskesmas Rarang ;
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir 1, maka dipandang perlu ditetapkan
Pengelola Barang/Inventaris Puskesmas Rarang dengan surat Keputusan Kepala
Puskesmas

Memperhatikan 1. Undang-undang Nomor 69 tahun 1058 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II

dalam wilayah Derah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur
;
2. Undang-Undang Nomor 28 tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang bersih
dan bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor
75, tambahan Lembaran Negara Nomor 3831) ;
3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 105 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan Pertanggung
Jawaban Keuangan Daerah ;

M EM UTUSKAN
Menetapkan
:
Pertama Menunjuk Staf Puskesmas Rarang :
Nama : SUPRIATI, A.MKL
NIP : -
Pangkat Gol./Ruang : -
Yang namanya tersebut di pandang Cakap dan Mampu dalam melaksanakan pengelolaan
inventaris/barang di Puskesmas Rarang,
dengan Uraian tugas, pokok dan fungsi sebagai berikut :
1. Melakukan administrasi dan pelaporan inventaris/barang di Puskesmas Rarang ;
2. Melakukan usulan kebutuhan inventaris/barang ;
3. Menerima dan membukukan setiap penerimaan iventaris/barang di Puskesmas Rarang.
4. Membuat Laporan Inventaris/Barang :

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 01 April 2017 ditetapkan dengan ketentuan apabila
Kedua : dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rarang
Pada Tanggal : 01 April 2017

Kepala Puskesmas Rarang

H. MARZUKI, S.Kep
NIP. 19681006 199003 1 015

Tembusan: Disampaikan dengan hormat kepada;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur di Selong;
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya ;
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS RARANG
Alamat: Jl.. Pariwisata Otak Kokok - Joben Telp. (0376) 632183 Kode Pos: 83663

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RARANG
NOMOR: /I /PKM-TU / 2017
TENTANG
SUSUNAN ORGANISASI DAN PEMBAGIAN TUGAS DI PUSKESMAS RARANG

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka peningkatan dan kelancaran pelaksanaan tugas dan fungsi
Puskesmas Rarang sebagai UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur,dipandang
perlu menunjuk koordinator unit dan pemegang tugas program Puskesmas Rarang;
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir 1, maka dipandang perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara

Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
2. Undang-Undang Nomor 47 Tahun 2009 tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara
Tahun 2010 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 156, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5075);
3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan ;
4. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendahraan Negara ;
5. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2004 tentang Keuangan Negara;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 105 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan Pertanggung
Jawaban Keuangan Daerah ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 Organisasi dan Tata Kerja
Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 1439/Menkes/Per/VI/2009 ;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 494/Menkes/SK/IV/2010
tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan tanggal, 22 April 2010;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 4 Tahun 2001 tentang Pokok-pokok
Pengelolaan dan Pertanggung Jawaban Keuangan Daerah ; Pokok dan Fungsi pada Pusat
Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 112 Tahun 2006 tentang Uraian Tugas dan Fungsi
pada Pusat Kesehatan Masyarakat;
M EM UTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk Koordinator Unit, Pemegang Tugas Program dan pelaksana unit-unit pelayanan pada
Puskesmas Rarang Tahun 2017 ;

Kedua : Nama-nama yang ditunjuk sebagai kordinator unit, pemegang tugas program dan pelaksana unit-
unit pelayanan pada Puskesmas Rarang sesuai lampiran surat keputusan ini dianggap mampu dan
cakap untuk melaksanakan tugas – tugas yang diberikan
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Rarang
Pada Tanggal : 02 Januari 2017
Kepala Puskesmas Rarang

H. MARZUKI, S.KEP.
NIP. 19681009 199003 1 005

Tembusan: Disampaikan dengan hormat kepada;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur di Selong;
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya ;

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RARANG

TENTANG: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RARANG
NOMOR : / I/PKM-TU /2017, TANGGAL : 02 Januari 2017
TENTANG PEMEGANG PROGRAM KEGIATAN PUSKESMAS RARANG TAHUN 2017
NOMOR : / PKM -TU / 2017
TANGGAL: 02 Januari 2017
PENANGGUNG KET
NO UNIT ANGGOTA
JAWAB
I. UNIT I (P2P)
a. Koordinator Sumarni
b. Program P2TB Paru H. Sahwan Ida Rukmana
Hemidiyah
Evi Oktarina
c. Program P2 Diare Suzana Yulianti Siti Himayatul Wardani
d. Program P2 Ispa Hartini M Hadi Irawan
e. Program P2 Malaria dan DBD Hemidiyah Ida Rukmana
f. Survailans Sumarni
g. Pengendalian Penyakit Tidak Menular H Sanurun Zubaidi Irpan
(PTM)
h. Imunisasi Mahsun Yulinda Nurmasari
H. Sahwan
Lalu Irawan Budi S
Adam Malik
Mahsun
Lalu Ikhwal
Makbul
Zuhri Irwandi
Siti Himayatul Wardani
Sumarni
i. Tim TGC/KLB Sumarni Suzana Yulianti
Huriati
Mahsun
Baiq Yuyun Banyuniarsih
Masitah
Hemidiyah
II Unit II (Peningkatan Kesehatan Keluarga) Septin

1. KIA dan KB
a. Program Kesehatan Ibu Baiq Isriani Susanti Nilmiati
b. Program Kesehatan Anak Anita Nuari Hariastin

c. Program KB Baiq Lilik Anggraini Baiq Lilik Anggraini

2. Program Gizi Huriati Reni Hariani
Wina andini
3. Program Kesehatan Remaja dan Lansia Widi Hidayati Eka Andriana S
Indra Rusmaini
III Unit III (Pemulihan Kesehatan dan Rujukan) Dr. RR Yuliana Susilowati Dr. RR Yuliana Susilowati

1. Pelayanan Rawat Jalan/Poli Umum Hartini Tenaga Paramedis

2. Pelayanan Poli Gigi Nurul Hakim Zuhratul Wardani
3. Pelayanan IGD/Rujukan dan Rawat Inap Mahsun Tenaga Paramedis

IV Unit IV (Kesehatan Lingkungan dan Penyuluhan Masyarkat)

1. Promosi Kesehatan. Sri Erna Fitriyanti

2. UKS/UKGS/UKGMD Nurul Hakim

3. Kesehatan Lingkungan Baiq yuyun Bayuniarsih Masitah

V UNIT V
1. Laboratorium Hemidiyah Ida Rukmana
2. Loket Hilda Damayanti
3. Apotek Baiq Ratna Mulyahartati Dini Ayu Lestari
VI SUB BAGIAN TATA USAHA
1.Keuangan
a. Bendahara JKN Lalu Jamudin
b. Bendahara Umum/Rutin/ Baiq Ratna Mulyahartati
c. Bendahara BOK Yulinda Nurmasari
2.Kepegawaian/Administrasi Umum M Hadi Wijaya Uswatul Wardah
3.Pengelolaan Barang/Inventaris
4.Inventaris Barang Zuhratul Wardah Zubaidi Irpan
5.Pengelola Obat/Gudang Obat Baiq Ratna M
VII UNIT VII (PELAKSANA KHUSUS)
a. Kesehatan Jiwa Lalu Irawan Budi S
b. Kesehatan Mata Lalu Irawan Budi S
c. K3 Baiq Yuyun Bayuniarsi
d. Kesehatan Olah Raga Sri Erna Fitriyanti

KepalaPuskesmas Rarang

H. MARZUKI, S.KEP.
NIP.19681009 199003 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS RARANG
Alamat: Jl.. Pariwisata Otak Kokok - Joben Telp. (0376) 632183 Kode Pos: 83663

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RARANG
NOMOR: / PUSK / I / 2014
TENTANG
PENUNJUKAN PENGELOLA OBAT/BARANG
PUSKESMAS RARANG TAHUN ANGGARAN 2014
KEPALA PUSKESMAS RARANG

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka peningkatan dan kelancaran pelaksanaan tugas Administrasi
Pengelolaan Obat di Puskesmas Rarang ;
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir 1, maka dipandang perlu ditetapkan
Pengelola Obat/ Barang Puskesmas Rarang dengan surat Keputusan Kepala Puskesmas

Memperhatikan 1. Undang-undang Nomor 69 tahun 1058 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II

dalam wilayah Derah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur
;
2. Undang-Undang Nomor 28 tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang bersih
dan bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor
75, tambahan Lembaran Negara Nomor 3831) ;
3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 105 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan Pertanggung
Jawaban Keuangan Daerah ;

M EM UTUSKAN
Menetapkan

Pertama : Menunjuk Staf Puskesmas Rarang :

Nama : BAIQ RATNA MULYA HARTATI
NIP : 19840608200901 2 002
Pangkat Gol./Ruang : Pengatur Muda Tk. I /IIb
Yang namanya tersebut di pandang Cakap dan mampu dalam melaksanakan pengelolaan obat di
Puskesmas Rarang,
dengan Uraian tugas, pokok dan fungsi sebagai berikut :
1. Melakukan administrasi dan pelaporan obat/barang di Puskesmas Rarang ;
2. Melakukan usulan kebutuhan obat/barang ;
3. Menerima dan membukukan setiap penerimaan obat/barang di Puskesmas Rarang.
4. Membuat Laporan obat/Barang :

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 01 Januari 2013 ditetapkan dengan ketentuan
Kedua : apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Rarang
Pada Tanggal : 02 Januari 2014

Kepala Puskesmas Rarang

H. MARZUKI, S.KEP.
NIP. 19681009 199003 1 005

Tembusan: Disampaikan dengan hormat kepada;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur di Selong;
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya ;
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS RARANG
Alamat: Jl.. Pariwisata Otak Kokok - Joben Telp. (0376) 632183 Kode Pos: 83663

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RARANG
NOMOR: / PUSK / I/ 2017
TENTANG
PENUNJUKAN PENGELOLA OBAT/BARANG
PUSKESMAS RARANG TAHUN ANGGARAN 201
KEPALA PUSKESMAS RARANG

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RARANG
Alamat: Jl.. Pariwisata Otak Kokok - Joben Telp. (0376) 632183 Kode Pos: 83663

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RARANG
NOMOR: /343.2/ PUSK / / 2017

TENTANG
PENUNJUKAN PENGELOLA RETRIBUSI
PUSKESMAS RARANG TAHUN ANGGARAN 2017
KEPALA PUSKESMAS RARANG

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka peningkatan dan kelancaran pelaksanaan tugas Administrasi
Pengelolaan keuangan retribusi di Puskesmas Rarang ;
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir 1, maka dipandang perlu ditetapkan
Pengelola retribusi/juru pungut Puskesmas Rarang dengan surat Keputusan Kepala
Puskesmas

Memperhatikan 1. Undang-undang Nomor 69 tahun 1058 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II

dalam wilayah Derah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara
Timur ;
2. Undang-Undang Nomor 28 tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang bersih dan
bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75,
tambahan Lembaran Negara Nomor 3831) ;
3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan ;
4. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 105 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan Pertanggung
Jawaban Keuangan Daerah ;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 8 Tahun 2015 Tanggal 3 Desember
Tahun Anggaran 2017

M EM UTUSKAN
Menetapkan

Pertama : Menunjuk Staf Puskesmas Rarang :

Nama : BAIQ RATNA MULYAHARTATI
NIP : 19840608200901 2 002
Pangkat Gol./Ruang : Pengatur – II/c

Yang namanya tersebut di pandang cakap dan mampu dalam melaksanakan pengelolaan
keuangan retribusi di Puskesmas Rarang,
dengan Uraian tugas, pokok dan pungsi sebagai berikut :
1. Melakukan administrasi peneriman retribusi pelayanan di Puskesmas Rarang ;
2. Menyetorkan penerimaan retribusi Puskesmas Rarang ke Dinas Kesehatan ;
3. Membuat Laporan retribusi puskesmas.

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 01 Januari 2017 ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Rarang
Pada Tanggal : 01 April 2017

Kepala Puskesmas Rarang

 H. MARZUKI, S.KEP.
NIP. 19681009 199003 1 005

Tembusan: Disampaikan dengan hormat kepada;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur di Selong;
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya ;

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RARANG
Alamat: Jl.. Raya Rarang Kec.Terara Kode Pos: 83663

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RARANG
NOMOR: / / SKL-RRG / / 2017

TENTANG
PENUNJUKAN PENGELOLA KEUANGAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ( J K N ) RARANG TAHUN ANGGARAN 2017
KEPALA PUSKESMAS RARANG

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka peningkatan dan kelancaran pelaksanaan tugas Administrasi
Pengelolaan keuangan Dana Operasional Puskesmas di Puskesmas Rarang ;
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir 1, maka dipandang perlu ditetapkan
Pengelola Keuangan Dana Operasional Puskesmas Rarang dengan surat Keputusan
Kepala Puskesmas :

Memperhatikan 1. Undang-undang Nomor 69 tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II

dalam wilayah Derah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur
;
2. Undang-Undang Nomor 28 tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang bersih
dan bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor
75, tambahan Lembaran Negara Nomor 3831) ;
3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan ;
4. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 105 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan Pertanggung
Jawaban Keuangan Daerah ;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timr tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2017

M E M UTU S KAN
Menetapkan

Pertama : Menunjuk Staf Puskesmas Rarang :

Nama : MAULIDIANA
NIP : 19670704 198803 2 010
Pangkat Gol./Ruang : Penata Muda TK.I – III/b

Yang namanya tersebut di pandang cakap dan mampu dalam melaksanakan pengelolaan
keuangan Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas di Puskesmas Rarang,
dengan Uraian tugas, pokok dan fungsi sebagai berikut :
1. Membantu Kepala Puskesmas membuat perencanaan penggunaan dana JKN Puskesmas
2. Bertanggung jawab atas kelengkapan administrasi keuangan Dana JKN;
3. Bertanggung jawab terhadap pembagian uang JKN sesuai kegiatan JKN pegawai
Puskesmas Rarang;
4. Mengantar SPJ JKN ke Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur
5. Membuat Laporan Keuangan JKN
6. Mengantar klaiman Rawat Jalan,Rawat Inap dan Persalinan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur.
7. Menyetor pajak penghasilan pegawai Puskesmas Rarang.
Kedua :

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 03 April 2017 ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Rarang
Pada Tanggal : 03 April 2017

Kepala Puskesmas Rarang

 H. MARZUKI, S.Kep
NIP. 19681006 199003 1005

Tembusan: Disampaikan dengan hormat kepada;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur di Selong;
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya ;

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RARANG
Alamat: Jl.. Pariwisata Otak Kokok - Joben Telp. (0376) 632183 Kode Pos: 83663

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RARANG
NOMOR: /343.2/ PUSK / I / 2017

TENTANG
PENETAPAN MOTTO DAN VISI MISI PUSKESMAS RARANG 2017
KEPALA PUSKESMAS RARANG

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka Kelancaran dan Peningkatan Pencapaian Kegiatan Puskesmas di
Puskesmas Rarang Perlu ditetapkannya arah dan tujuan dalam pelaksanaan
kegiatannya ;
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir 1, maka dipandang perlu
Ditetapkannya MOTTO dan VISI MISI Puskesmas Rarang Tahun 2017 dengan surat
Keputusan Kepala Puskesmas :

Memperhatikan 1. Undang-undang Nomor 69 tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II

dalam wilayah Derah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur
;
2. Undang-Undang Nomor 28 tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang bersih
dan bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor
75, tambahan Lembaran Negara Nomor 3831) ;
3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan ;
4. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional ;
5. Permenkes Nomor 75 Tahun 2015;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2017;

M E M UTU S KAN
Menetapkan

Pertama : I. Motto Pukesmas : PUSKESMAS RARANG “ SEHAT “( Sehat, Empati,

Handal, Adil Tanggung Jawab ).
II. Visi Puskesmas : Pembangunan Kesehatan yang Diselenggarakan untuk Tercapainya
Kecamatan Montong Gading Sehat MEnuju Tewrwujudnya Indonesia Sehat.
III. Misi Puskesmas
1. Masyarakat memiliki wawasan dan berprilaku hidup bersih dan sehat baik
personal maupun lingkungan.
2. Penggerakan Pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah Puskesmas
Rarang.
3. Mendorong Kemandiriah hidup sehat pada Wilayah kerja Puskesmas Montong
Gading.
4. Memelihara dan meningkatkan mutu,pemerataan dan keterjangkauan p[elayanan
kesehatan pada wilayah kerja Puskesmas Rarang Kecamatan Montong Gading.
5.

Keputusan Penetapan ini ini mulai berlaku sejak tanggal 01 April 2017 ditetapkan dengan
Kedua :
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Rarang
Pada Tanggal : 01 April 2017

Kepala Puskesmas Rarang

 H. MARZUKI, S.KEP.
NIP. 19681009 199003 1 005

Tembusan: Disampaikan dengan hormat kepada;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur di Selong;
2. Seluruh Staf Puskesmas Rarang untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimanamestinya ;

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RARANG
Alamat: Jl.. Pariwisata Otak Kokok - Joben Telp. (0376) 632183 Kode Pos: 83663

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RARANG
NOMOR: /343.2/ PUSK / I / 2017

TENTANG
PENETAPAN STRUKTUR OGANISASI PUSKESMAS RARANG 2017
KEPALA PUSKESMAS RARANG

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka Kelancaran dan Peningkatan Pencapaian Kegiatan Puskesmas di
Puskesmas Rarang Perlu ditetapkannya Struktur Organisasi Puskesmas dalam
pelaksanaan kegiatannya ;
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir 1, maka dipandang perlu
Ditetapkannya Struktur Organisasi dan Penanggung Jawab/Koordinator Puskesmas
Rarang Tahun 2017 dengan surat Keputusan Kepala Puskesmas :

Memperhatikan 1. Undang-undang Nomor 69 tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II

dalam wilayah Derah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur
;
2. Undang-Undang Nomor 28 tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang bersih
dan bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor
75, tambahan Lembaran Negara Nomor 3831) ;
3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan ;
4. Perda No 16 Tahun 2006 Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja UPTD Kabupaten
Lombok Timur.
5. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional ;
6. Permenkes Nomor 75 Tahun 2015;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2017;

M E M UTU S KAN
Menetapkan

:
Pertama Menetapkan Struktur Oganisasi dan Penanggung Jawab dan Pelaksana pada Struktur Organisasi
pada Puskesmas Rarang Tahun 2017 sesuai terlampir ;

Kedua Keputusan Penetapan ini ini mulai berlaku sejak tanggal 01 April 2017 ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Rarang
Pada Tanggal : 01 April 2017

Kepala Puskesmas Rarang

H. MARZUKI, S.KEP.
NIP. 19681009 199003 1 005
:

Tembusan: Disampaikan dengan hormat kepada;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur di Selong;
2. Masing-Masing Staf Rarang untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimanamestinya ;
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS RARANG
Alamat: Jl.. Pariwisata Otak Kokok - Joben Telp. (0376) 632183 Kode Pos: 83663

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RARANG
NOMOR: /343.2/ PUSK / I / 2017

TENTANG
PENETAPAN STRUKTUR OGANISASI PUSKESMAS RARANG 2017
KEPALA PUSKESMAS RARANG

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka Kelancaran Akreditasi Puskesmas di Puskesmas Rarang Perlu
ditetapkannya Struktur Organisasi Pelaksanaan Akreditasi Puskesmas dalam
pelaksanaan kegiatannya ;
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir 1, maka dipandang perlu
Ditetapkannya Struktur Organisasi dan Penanggung Jawab Pelaksanaan Akreditasi
Puskesmas Rarang Tahun 2017 dengan surat Keputusan Kepala Puskesmas :

Memperhatikan 1. Undang-undang Nomor 69 tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II

dalam wilayah Derah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur
;
2. Undang-Undang Nomor 28 tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang bersih
dan bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor
75, tambahan Lembaran Negara Nomor 3831) ;
3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan ;
4. Perda No 16 Tahun 2006 Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja UPTD Kabupaten
Lombok Timur.
5. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional ;
6. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
7. Permenkes Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Akreditasi Puskesmas Klinik Pratama,
Tempat Praktek Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2017;

M E M UTU S KAN
Menetapkan

:
Pertama Menetapkan Struktur Oganisasi Pelaksanaan Akreditasi Puskesmas pada Puskesmas Rarang
Tahun 2017 sesuai terlampir ;

Kedua Keputusan Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal 01 April 2017 ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Rarang
Pada Tanggal : 01 April 2017

Kepala Puskesmas Rarang

H. MARZUKI, S.KEP.
NIP. 19681009 199003 1 005
:

Tembusan: Disampaikan dengan hormat kepada;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur di Selong;
2. Masing-Masing Staf Rarang untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimanamestinya ;
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS RARANG
Alamat: Jl.. Pariwisata Otak Kokok - Joben Telp. (0376) 632183 Kode Pos: 83663

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RARANG
NOMOR: /343.2/ PUSK / IV / 2017

TENTANG
PENETAPAN TIM PENILAI KINERJA PUSKESMAS RARANG 2017
KEPALA PUSKESMAS RARANG

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka Kelancaran Pengukuran Capaian Kinerja Puskesmas pada Tahun
2017 Perlu di bentuk Tim Penilaian Kinerja Puskesmas dalam pelaksanaan
kegiatannya ;
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir 1, maka dipandang perlu
Ditetapkannya Tim Penilai Kinerja Puskesmas Rarang Tahun 2017 dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas :

Memperhatikan 1. Undang-undang Nomor 69 tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II

dalam wilayah Derah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara
Timur ;
2. Undang-Undang Nomor 28 tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang bersih dan
bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75,
tambahan Lembaran Negara Nomor 3831) ;
3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan ;
4. Perda No 16 Tahun 2006 Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja UPTD Kabupaten
Lombok Timur.
5. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional ;
6. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
7. Permenkes Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Akreditasi Puskesmas Klinik Pratama,
Tempat Praktek Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi
8. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2017;
9. Petunjuk Teknis Lokal Penggunaan Dana Kapitasi JKN Tahun 2017;

M EM UTUSKAN
Menetapkan

Pertama Menetapkan Tim Penilaian Kinerja Puskesmas Rarang Tahun 2017 pada Puskesmas Rarang :
a.Ketua : Kepala Puskesmas Rarang (H. MARZUKI, S.Kep.).
b. Sekretaris : Kasubag Tata Usaha Puskesmas ( Iriantono,SKM).
b. Anggota : 1) Penanggung Jawab UKM (H Sanurun,SKM)
2) Penanggung Jawab UKP (dr. RR Yuliana Susilowati).
3) Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring
(Suzana Yulianti,Amd.Kep)
4) Koordinator KIA (Septin,Amd.Keb.)
5) Koordinator Rawat Inap (Mahsun)

Kedua : Keputusan Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal 01 April 2017 ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Rarang
Pada Tanggal : 01 April 2017

Kepala Puskesmas Rarang

H. MARZUKI, S.KEP.
NIP. 19681009 199003 1 005
 Tembusan: Disampaikan dengan hormat kepada;
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur di Selong;
2. Masing-Masing Staf Rarang untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimanamestinya

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RARANG
Alamat: Jl.. Pariwisata Otak Kokok - Joben Telp. (0376) 632183 Kode Pos: 83663

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RARANG
NOMOR: /343.2/ PUSK / I / 2017

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS
RARANG
KEPALA PUSKESMAS RARANG

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka Kegiatan Pelayanan Puskesmas Rarang Perlu adanya Upaya
Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium sebagai pendukung menegakkan diagnosa
pemeriksaan pasien dalam pelaksanaan kegiatannya ;
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir 1, maka dipandang perlu
Ditetapkannya Penanggung Jawab dan Tenaga Pelaksana Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas Rarang Tahun 2017 dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas :

Memperhatikan 1. Undang-undang Nomor 69 tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II

dalam wilayah Derah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara
Timur ;
2. Undang-Undang Nomor 28 tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang bersih
dan bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor
75, tambahan Lembaran Negara Nomor 3831) ;
3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan ;
4. Perda No 16 Tahun 2006 Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja UPTD Kabupaten
Lombok Timur.
5. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional ;
6. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
7. Permenkes Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Akreditasi Puskesmas Klinik Pratama,
Tempat Praktek Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi
8. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2017;

M EM UTUSKAN
Menetapkan

Pertama Menetapkan PenanggungJawab dan Petugas Pelaksana Laboratoriuman Puskesmas Rarang

Tahun 2017 pada Puskesmas Rarang :
a. Penanggung Jawab: dr. RR Yuliana Susilowati
b. Petugas Pelaksana: 1) Hemidiyah,Amd.Ak.
2) Ida Rukmana, Amd.AK
Kedua Keputusan Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal 01 April 2017 ditetapkan dengan
: ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Rarang
Pada Tanggal : 01 April 2017

Kepala Puskesmas Rarang

H. MARZUKI, S.KEP.
NIP. 19681009 199003 1 005

Tembusan: Disampaikan dengan hormat kepada;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur di Selong;
 2. Masing-Masing Staf Rarang untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimanamestinya ;

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RARANG
Alamat: Jl.. Pariwisata Otak Kokok - Joben Telp. (0376) 632183 Kode Pos: 83663

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RARANG
NOMOR: /343.2/ PUSK / I / 2017

TENTANG
PENETAPAN TIM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS RARANG 2015
KEPALA PUSKESMAS RARANG

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka Kelancaran Pengukuran Capaian Kinerja Puskesmas pada Tahun
2015 Perlu di bentuk Tim Penilaian Kinerja Puskesmas dalam pelaksanaan
kegiatannya ;
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir 1, maka dipandang perlu
Ditetapkannya Tim Penilaian Kinerja Puskesmas Rarang Tahun 2015 dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas :

Memperhatikan 1. Undang-undang Nomor 69 tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II

dalam wilayah Derah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur
;
2. Undang-Undang Nomor 28 tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang bersih
dan bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor
75, tambahan Lembaran Negara Nomor 3831) ;
3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan ;
4. Perda No 16 Tahun 2006 Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja UPTD Kabupaten
Lombok Timur.
5. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional ;
6. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
7. Permenkes Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Akreditasi Puskesmas Klinik Pratama,
Tempat Praktek Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi
8. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2017;

M E M UTU S KAN
Menetapkan

Pertama Menetapkan Tim Penilaian Kinerja Puskesmas Rarang Tahun 2015 pada Puskesmas Rarang : a.
Ketua : Iriantono (Kasubag Tata Usaha Puskesmas)
b. Anggota : 1) Sumarni, Amd.Kep.
2) Septin, Amd.Keb.
3) H Sanurun, SKM.
4) Suzana Yulianti, Amd.Kep
5) baiq Yuyun Bayuniarsih, AMKL

Kedua : Keputusan Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal 01 April 2017 ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Rarang
Pada Tanggal : 01 April 2017

Kepala Puskesmas Rarang

H. MARZUKI, S.KEP.
NIP. 19681009 199003 1 005

Tembusan: Disampaikan dengan hormat kepada;

 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur di Selong;
2. Masing-Masing Staf Rarang untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimanamestinya ;

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RARANG
Alamat: Jl.. Pariwisata Otak Kokok - Joben Telp. (0376) 632183 Kode Pos: 83663

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RARANG
NOMOR: /343.2/ PUSK / I / 2017

TENTANG
PENETAPAN JENIS PELAYANAN PUSKESMAS RARANG 2017
KEPALA PUSKESMAS RARANG

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka Kelancaran Pelayanan dan kemudahan masyarakat dalam
pemanfaatan Puskesmas oleh masyarakat yang membutuhkan Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas Rarang Perlu ditetapkannya Jenis Pelayanan Kesehatan yang dilaksanakan
Puskesmas Rarang dalam pelaksanaan kegiatannya ;
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir 1, maka dipandang perlu
Ditetapkannya Jenis Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rarang Tahun 2017 dengan
surat Keputusan Kepala Puskesmas :

Memperhatikan 1. Undang-undang Nomor 69 tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II

dalam wilayah Derah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur
;
2. Undang-Undang Nomor 28 tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang bersih
dan bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor
75, tambahan Lembaran Negara Nomor 3831) ;
3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan ;
4. Perda No 16 Tahun 2006 Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja UPTD Kabupaten
Lombok Timur.
5. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional ;
6. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
7. Permenkes Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Akreditasi Puskesmas Klinik Pratama,
Tempat Praktek Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2017;

M E M UTU S KAN
Menetapkan

Pertama : Menetapkan Jenis Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas Rarang Tahun 2017 sesuai terlampir ;

Keputusan Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal 01 April 2017 ditetapkan dengan
Kedua ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Rarang
Pada Tanggal : 01 April 2017

Kepala Puskesmas Rarang

H. MARZUKI, S.KEP.
NIP. 19681009 199003 1 005

Tembusan: Disampaikan dengan hormat kepada;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur di Selong;
2. Masing-Masing Staf Rarang untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimanamestinya ;
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RARANG
TENTANG: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RARANG
NOMOR : / I/PKM-TU /2017, TANGGAL : 02 Januari 2017
TENTANG PEMEGANG PROGRAM KEGIATAN PUSKESMAS RARANG TAHUN 2017
NOMOR : / PKM -TU / 2017
TANGGAL: 02 Januari 2017

NO JENIS PELAYANAN LOKASI PELAYANAN JAM PELAYANAN

I. KEGAWATDARUTAN
I. Unit Gawat Darurat UGD 24 Jam
2. Persalinan Dan Kegawatdaruratan Kebidanan dan UGD 24 Jam
Kandungan serta Bayi
II. PELAYANAN KESEHATAN DASAR
1. Rawat Jalan Poli Rawat Jalan 07.00 Wita – 02.00 Wita Kecuali
hari Libur
2. Rawat Inap Pasien Unit Rawat Inap Puskesmas 24 Jam
3. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Poli Gigi 07.00 Wita – 02.00 Wita Kecuali
Hari Libur
4. Pemeriksaan Laboratorium dan EKG Unit Laboratorium 07 – 00 Wita – 02.00 Wita
kecuali hari libur
5. Pelayanan KIA dan KB 07.00 Wita – 08.00 Wita kecuali
a. Kesehatan Ibu Dan Anak. hari libur
b. Keluarga Berencana.
c. Kesehatan Remaja.
d. IMS.
e. Kesehatan Lansia.
6. Pelayanan Apotek dan Informasi Obat 07.00 WITA – 02.00 Wita
Kecuali Hari Libur
7. Konseling : 07.00 WITA – 02.00 Wita
a. Kesehatan Kecuali Hari Libur
Remaja/Reproduksi.
b. Kesehatan Lingkungan.
c. Gizi
d. Konseling Kesehatan
Tradisional (Ramuan)
8. Pelayanan Kesehatan Jiwa 07.00 WITA – 02.00 Wita
Kecuali Hari Libur
9. Pelayanan Kesehatan Kerja. Pos UKK Sesuai Jadwal Kegiatan

Kepala Puskesmas Rarang

H. MARZUKI, S.KEP.
NIP.19681009 199003 1 005