PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
Jl.Merdeka No.10 Palembang Telp : 0711-352010/Fax : 0711-352010
e-Mail: rsk_paru_palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

SUB RECIPIENT GF ATM KOMPONEN TB
DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA SELATAN
DENGAN
RUMAH SAKIT KHUSUS PARU PROVINSI SUMATERA SELATAN

TENTANG

PEMANFAATAN PEMERIKSAAN CROSS CHECK TB

Nomor : 015/GTB/SUMSEL/IX/2019
Nomor : 445/041.B/01/RSKP/2019

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02-
01-2019), Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dra. Lesty Nurainy, Apt, M.kes

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Alamat : Jl. Dr. Mohammad Ali Km 3,5 Kompleks RSUP DR Moh Hoesin
Palembang 30126

Dalam hal ini bertindak sebagai penanggung Jawab Program GF ATM TB, Sub
Recipient Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Asep Zainuddin, Sp.PK

Jabatan : Kepala RS Khusus Paru Provinsi Sumatera Selatan
Alamat : JL. Merdeka No. 10, Talang Semut, Bukit Kecil, Kota Palembang

Dalam hal ini bertindak sebagai Penanggung jawab Kegiatan Pelayanan Pemeriksaan
kultur untuk pasien TB resisten obat dan Cross Check TB sebagai PIHAK KEDUA.

Selanjutnya pihak PERTAMA dan PIHAK KEDUA disebut “PARA PIHAK”.

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Perjanjian ini disebut perjanjian kerjasama tentang kegiatan Pelayanan Pemeriksaan

Cross check TB yang di lakukan di Rumah Sakit Khusus Paru sebagai Laboratorium
Rujukan Intermediate (LRI).

1
 Pasal 2
Pembiayaan

Yang di maksud dengan biaya adalah biaya pemeriksaan Cross Check TB dibayar
sebesar Rp. 5000,- per slide. Pemeriksaan tersebut akan dibebankan kepada GF ATM
Komponen TB Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2019.

Pasal 3
Cara dan Syarat Pembayaran

1. Pihak Kedua akan membuat dan mengirimkan tagihan kepada Pihak Pertama
secara kumulatif berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
telah dilaksanakan oleh pihak kedua selama satu triwulan.

2. Pembayaran oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dilaksanakan setiap

triwulan dalam waktu paling lambat 20 hari kalender setelah surat tagihan
dikeluarkan oleh pihak Kedua, dengan cara :

Transfer melalui rekening atas nama :

RS Khusus Paru Prov Sumsel No 140-301-1896 Bank Sumsel Babel dengan
mengirimkan bukti transfer.
Kontak Person : Hayani, S.IP
No Hp : 0812-7323-8291

3. Biaya transfer atas pembayaran tagihan pemeriksaan ditanggung oleh Pihak

Pertama.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban Pihak Pertama

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya sebagaimanan pasal 2 (dua),

apabila PIHAK KEDUA telah memberikan rekapitulasi kliem biaya jasa
pemeriksaan slide untuk di cross check yang berasal dari seluruh Fasyankes
Pelaksana Mikroskopis( baik RS, Klinik dan Puskesmas baik Pemerintah, BUMN,
TNI/Polri maupun swasta)di kota Palembang dan telah di verifikasi oleh SR Dinkes
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan setiap triwulan sesuai dengan jumlah slide
yang diperiksa kepada PIHAK PERTAMA

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memberikan teguran lisan maupun secara

tertulis bila dianggap perlu jika dalam proses pemeriksaan tidak sesuai dengan
perjanjian.

2
 Pasal 5
Hak dan Kewajiban Pihak Kedua

1. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan pemeriksaan Cross check TB

terhadap slide contoh uji yang berasal/dkirim oleh fasyankes pelaksana
Mikroskopis (RS, Klinik dan Puskesmas baik pemerintah,BUMN, TNI/Polri maupun
swasta) di kota Palembang.

2. PIHAK KEDUA menerima slide contoh uji yang akan dicross check paling lambat
tanggal 10 bulan kedua triwulan berikutnya, PIHAK KEDUA memberikan hasil
pemeriksaan cross check ke Fasyankes pengirim, Dinas Kesehatan Kota
Palembang di cc ke dinkes Provinsi sesuai waktu yang di sepakati bersama paling
lambat tanggal 15 bulan ketigas triwulan berikutnya

Pasal 6
Waktu Perjanjian Kerja

Waktu dimulainya perjanjian kerja ini adalah terhitung sejak tanggal 02Januari 2019
s.d 31 Desember 2020.

Pasal 7
Pengakhiran Perjanjian Kerja

1. Perjanjian Kerja ini dapat diakhiri oleh PIHAK PERTAMA secara sepihak apabila
PIHAK KEDUA berdasarkan hasil evaluasi kinerja selama kegiatan berlangsung
dinyatakan tidak melaksanakan pekerjaan sesuai Managemen Terpadu
Pengendalian TB Resisten Obat.
2. PARA PIHAK bersedia menerima pengakhiran Perjanjian Kerja apabila jangka
waktu perjanjian kerja ini telah selesai atau berakhir demi hukum dan PARA
PIHAK tidak akan mengajukan tuntutan apapun atas pengakhiran Perjanjian Kerja
ini.
2. PARA PIHAK bersedia menerima pengakhiran Perjanjian Kerja apabila selama
Perjanjian Kerja berlangsung terjadi penghentian dana Global Fund ATM baik
sementara ataupun tetap, dan PIHAK KEDUA tidak akan menuntut imbalan dari
sisa waktu perjanjian ini.

3
 Pasal 8
Penutup

1. Dengan berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerja ini, maka ikatan antara PIHAK
PERTAMA dengan PIHAK KEDUA berakhir demi hukum.
2. Perjanjian Kerja ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 2
(dua) di atas materai cukup, masing-masing berisi materi yang sama serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan berlaku mengikat bagi PARA PIHAK.
3. Perjanjian ini mulai berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan bahwa apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam perjanjian ini akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

KEPALA RS KHUSUS PARU KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI SUMATERA SELATAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

Dr. Asep Zainuddin, Sp. PK Dra. Lesty Nurainy,Apt, M.Kes

NIP.19660911 200003 1 001 NIP.19620703 198903 2 002