Audit di Unit : Laboratorium

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Tanggal Audit : DINAS KESEHATAN
Auditor : PUSKESMAS PULUNG
Jl.Dr Soetomo No 33 Pulung Ponorogo
PONOROGO

KRITERIA/ PERTANYAAN URAIAN KATEGORI ANALISA REKOMENDA

PUSKESMAS
ELEMEN TEMUAN S KS SP SI
PENILAIAN
PROGRAM AUDIT INTERNAL
Standar Apakah Petugas √
akreditasi memakai APD saat
Puskesmas pemeriksaan Lab
8.1.1.
8.1.2
SOP hand Apakah Petugas Melakukan hand √ Petugas Mempelajari
hygiene melakukan Hand hygiene tetapi kurang sop hand
hygiene tidak sesuai memahami hygiene dan
prosedur prosedur melaksanakan
hand nya setiap saat
hygiene
SOP Apakah Petugas √
pengambila melakukan
n sampel pengambilan sampel
sesuai prosedur
SPM Apakah hasil laborat √
diberikan tepat
waktu
Keterangan :
S : Sesuai (Conformance )
KS : Ketidaksesuaian (Non Conformance )
SP : Saran Perbaikan (Observation )

Ponorogo, ............................
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat Oleh,

dr. Endah Purwati Nanang Mugiono

NIP 19761001 200701 2013 NIP. 197904302007011007

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUNG
Jl.Dr Soetomo No 33 Pulung Ponorogo
PONOROGO

PUSKESMAS

PROGRAM AUDIT INTERNAL

 Audit di Unit : Pelayanan KIA KB
Tanggal Audit :
Auditor :

KRITERIA/ KATEGORI
URAIAN
ELEMEN PERTANYAAN ANALISA REKOMENDASI
TEMUAN S KS SP
PENILAIAN
Standar Apakah semua √
Kompetensi bidan memiliki
Pelayanan kompetensi
KIA KB sesuai standar
SPM Apakah tersedia Ada inform √ Rekam medis Usulan
inform consent di consent tetapi berbentuk pembuatan rekam
ruang KIA KB tidak disimpan buku sehingga medis yang lebih
dan disimpan bersama rekam petugas fleksibel
bersama rekam medis kesulitan
medis memasukkan
inform consent
SOP ANC Apakah Petugas √
terpadu melakukan
rujukan
interprofesi
Standar Apakah petugas Kartu pasien √ 1. Petugas 1. Sosialisasi
penulisan menuliskan tidak diisi belum kelengkapan
Rekam dengan lengkap lengkap memahami rekam medis ke
Medis pada kartu standar seluruh petugas
pasien : kelengkapan pelayanan
- Keluhan rekam medis 2.petugas
pasien 2. Petugas mempelajari lagi
- Hasil tidak sop kajian klinis
pemeriks menjalankan 3. Petugas rekam
aan alur kajian medis
- Diagnosa klinis mengembalikan
- Terapi buku yang tidak
- Tanda diisi lengkap
tangan
SOP Hand Dilakukan hand √ Petugas 1.Mempelajari
hygiene hygiene tetapi kurang sop hand hygiene
tidak sesuai memahami dan
Apakah petugas dengan sop prosedur hand melaksanakannya
rutin melakukan hygiene setiap saat
hand hygiene 2.ada
pemantauan
pelaksanaan
hand hygiene
Keterangan :
S : Sesuai (Conformance )
KS : Ketidaksesuaian (Non Conformance )
SP : Saran Perbaikan (Observation )

Ponorogo, ............................
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat Oleh,

dr. Endah Purwati Nanang Mugiono

NIP 19761001 200701 2013 NIP. 197904302007011007

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUNG
Jl.Dr Soetomo No 33 Pulung Ponorogo
 PONOROGO

PUSKESMAS

PROGRAM AUDIT INTERNAL

Audit di Unit : Pelayanan Umum

Tanggal Audit :
Auditor :

KRITERIA/ KATEGORI
ELEMEN PERTANYAAN URAIAN TEMUAN ANALISA REKOMENDASI
PENILAIAN S KS SP
Standar Apakah petugas Ada sebagian √ 1. Petugas
Rekam menuliskan dengan rekam medis kurang teliti
Medis lengkap pada kartu yang blm lengkap 2. Petugas
pasien : pengisiannya terbatas dg
- Keluhan jumlah pasien
pasien yg banyak
- Hasil 3. Pemahaman
pemeriksaan petugas akan
- Diagnosa kelengkapan
- Terapi rekam medis
- KIE belum sama
SOP Kajian Apakah Petugas √
awal melakukan
pemeriksaan pasien
sesuai prosedur
SOP Apakah Petugas
Layanan melakukan rujukan
terpadu interprofesi

SOP Hand Apakah petugas Petugas belum √ 1. Kepatuhan 3. Ada

hygiene melakukan hand sepenuhnya petugas pemantauan
hygiene melakukan hand kurang pelaksanaan
hygiene 2. Pemahaman hand hygiene
prosedur 2. sosialisasi lagi
hand hygiene prosedur hand
kurang hygiene
Keterangan :
S : Sesuai (Conformance )
KS : Ketidaksesuaian (Non Conformance )
SP : Saran Perbaikan (Observation )

Ponorogo, ............................
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat Oleh,

dr. Endah Purwati Nanang Mugiono

NIP 19761001 200701 2013 NIP. 197904302007011007
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUNG
Jl.Dr Soetomo No 33 Pulung Ponorogo
PONOROGO

PUSKESMAS

PROGRAM AUDIT INTERNAL

Audit di Unit : Pelayanan Gigi

Tanggal Audit :
Auditor :

KRITERIA/ KATEGORI
ELEMEN PERTANYAAN URAIAN TEMUAN ANALISA REKOMENDASI
PENILAIAN S KS SP
SOP Apakah pasien Pasien dilayani √ 1. Kompetensi 1. Usulan tenaga
pendelegasi dilayani dokter gigi perawat gigi blm tenaga drg
an atau adakah surat punya sertifikat kurang 2. Pelatihan
wewenang pendelegasian pelatihan,ada untuk
kepada perawat gigi pendelegasian peningkatan
yang mempunyai kompetensi
kompetensi perawat gigi
Standar Apakah petugas Penulisan rekam √  Petugas 1. Sosialisasi
Rekam menuliskan dengan medis kurang kurang ulang
Medis lengkap pada kartu lengakap memahami kelengkapan
pasien : kelengkapa rekam medis
- Keluhan n rekam 2. Ada
pasien medis pemantauan
- Hasil  Kepatuhan kelengkapan
pemeriksaan petugas rekam medis
- Diagnosa dalam oleh petugas
- Terapi melengkapi rekam medis
- KIE rekam 3. Refreshing
medis prosedur
kurang kajian klinias
 Pemahama
n prosedur
kajian klinis
kurang
SOP Apakah Petugas √
pencabutan melakukan
gigi susu pencabutan gigi susu
sesuai prosedur
SOP Hand Petugas √  Pemahama 1. Ada
hygiene melakukan hand n prosedur pemantauan
hygiene blm sesuai hand pelaksanaan
Apakah petugas prosedur hygiene hand hygiene
melakukan hand
kurang 2. Refreshing
hygiene
 Kepatuhan prosedur hand
petugas hygiene
kurang
Keterangan :
S : Sesuai (Conformance )
KS : Ketidaksesuaian (Non Conformance )
SP : Saran Perbaikan (Observation )
 Ponorogo, ............................
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat Oleh,

dr. Endah Purwati Nanang Mugiono

NIP 19761001 200701 2013 NIP. 197904302007011007

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUNG
Jl.Dr Soetomo No 33 Pulung Ponorogo
PONOROGO

PUSKESMAS

PROGRAM AUDIT INTERNAL

Pelayanan Gawat
Audit di Unit :
darurat
Tanggal Audit :
Auditor : Tri Wahyuni

KRITERIA/ KATEGORI
ELEMEN PERTANYAAN URAIAN TEMUAN ANALISA REKOMENDASI
PENILAIAN S KS SP
SPM Apakah semua Belum semua √ Belum ada 1. Pemetaan
petugas yg bekerja petugas memiliki pemetaan kompetensi
di UGD pernah sertifikat kompetensi kompetensi petugas
pelatihan Masa berlaku petugas 2. Usulan
ATLS/ACLS/BTCL sertifikat peningkatan
S/PPGD dan kadaluwarsa kompetensi
memiliki sertifikat petugas
yang masih
berlaku?
Standar Apakah pasien yg √
SPM datang ke UGD
dilayani dengan
cepat
Standar Apakah petugas Petugas belum √  Belum 1. Sosialisasi
rekam menuliskan dengan lengkap dalam memahami kelengkapan
medis lengkap pada kartu pengisian rekam prosedur pengisian
pasien : medis kelengkapan rekam medis
- Keluhan isisan rekam 2. Ada petugas
pasien medis pemantau
- Hasil  Kepatuhan pengisian
pemeriksaa petugas rekam medis
n dalam
- Diagnosa melengkapi
- Terapi isian rekam
- KIE medis
kurang
SOP Hand Apakah petugas √
hygiene melakukan hand
hygiene
SOP triase Petugas belum √ Petugas belum 1. Refreshing
Apakah petugas melakukan sepenuhnya sop triase.
melakukan triase pemilahan pasien memahami 2. Pemantauan
sesuai prosedur sesuai sop triase sop triase pelaksanaan
triase
 Keterangan :
S : Sesuai (Conformance )
KS : Ketidaksesuaian (Non Conformance )
SP : Saran Perbaikan (Observation )

Ponorogo, ............................
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat Oleh,

dr. Endah Purwati Nanang Mugiono

NIP 19761001 200701 2013 NIP. 197904302007011007

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUNG
Jl.Dr Soetomo No 33 Pulung Ponorogo
PONOROGO

PUSKESMAS

PROGRAM AUDIT INTERNAL

Audit di Unit : Pelayanan PONED

Tanggal Audit :
Auditor : Rika Setyowati

KRITERIA/ KATEGORI
ELEMEN PERTANYAAN URAIAN TEMUAN ANALISA REKOMENDASI
PENILAIAN S KS SP
SPM Apakah dokter atau Dokter memiliki √ Kompetensi Peningkatan
bidan mempunyai sertifikat, namun dokter dan kompetensi berupa
sertifikat pelayanan sudah lebih dr 3 bidan di pelatihan
PONED tahun poned belum
2 Bidan sdh sesuai
pelatihan poned standar
tapi tidak memiliki
sertifikat
SPM Apakah tersedia √
inform consent, dan
setiap pasien di
mintai inform
consent dan
tersimpan bersama
rekam medis
SOP Apakah petugas
persalinan melalkukan
pertolongan
persalinan sesuai
prosedur
SOP Hand Petugas belum √  Petugas 2. Refreshing
hygiene melaksanakan belum sop hand
langkah2 hand memahami hygiene
Apakah petugas hygiene dg benar sop hand
melakukan hand
hygiene 3. Monitoring
hygiene
 Kepatuhan pelaksanaan
petugas sop hand
kurang hygiene
 SPM Petugas belum  Petugas 1. Refreshing
memakai kaca belum tentang PPI
mata dan penutup paham
kepala tentang PPI 2. Monitoring
Apakah petugas
 Kepatuhan program kerja
memakai APD
petugas PPI
untuk
memakai
apd kurang
Keterangan :
S : Sesuai (Conformance )
KS : Ketidaksesuaian (Non Conformance )
SP : Saran Perbaikan (Observation )

Ponorogo, ............................
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat Oleh,

dr. Endah Purwati Nanang Mugiono

NIP 19761001 200701 2013 NIP. 197904302007011007

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUNG
Jl.Dr Soetomo No 33 Pulung Ponorogo
PONOROGO

PUSKESMAS

PROGRAM AUDIT INTERNAL

Audit di Unit : Pelayanan Farmasi

Tanggal Audit :
Auditor : Esti Pertiwi

KRITERIA/ KATEGORI
ELEMEN PERTANYAAN URAIAN TEMUAN ANALISA REKOMENDASI
PENILAIAN S KS SP
SPM Apakah petugas Petugas sering
menuliskan aturan tidak
minum obat dengan
jelas dan lengkap pad
etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan Pakai
yang jelas
- Tanggal
pemberian
obat
SPM Apakah petugas
merekap pemakaian
obat pada register
obat setiap hari
SPM Apakah petugas
mengarsip dengan
rapi lembar
penerimaan obat dari
GFK dengan rapi dan
lengkap.
SPM Apakah petugas
mengarsip lembar
permintaan obat
dengan rapi dan
lengkap.
SPM Apakah petugas
menulis dengan
lengkap kartu stok
barang setiap hari
SPM Apakah di ruang
apotek terpampang
SPO yang mudah
dibaca.
SPM Apakah ada catatan
urutan obat sesuai
tanggal kadaluarsa.
SPM Apakah dokumen
LPLPO dari Pustu/
Polindes/ Ponkesdes
tersimpan rapi dan
lengkap.
SPM Apakah diruang
Apotek tertampang
Struktur organisasi
Apotek.

Keterangan :
S : Sesuai (Conformance )
KS : Ketidaksesuaian (Non Conformance )
SP : Saran Perbaikan (Observation )

Ponorogo, ............................
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat Oleh,

dr. Endah Purwati Nanang Mugiono

NIP 19761001 200701 2013 NIP. 197904302007011007
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUNG
Jl.Dr Soetomo No 33 Pulung Ponorogo
PONOROGO

PUSKESMAS

PROGRAM AUDIT INTERNAL

Audit di Unit : Pelayanan Pendaftaran

Tanggal Audit :
Auditor : Indun Dwiwahyu
Nurcahyani

KRITERIA/ KATEGORI
ELEMEN PERTANYAAN URAIAN TEMUAN ANALISA REKOMENDASI
PENILAIAN S KS SP
SPM Apakah tersedia alur √
pendaftaran dan alur
pelayanan

SOP Apakah Petugas Petugas belum √ Keramahan Petugas perlu

pendaftaran melayani pasien menyapa pasien petugas memahami lagi
sesuai prosedur? kurang sop dan
menerapkannya
secara konsisten
SOP Apakah petugas √
penyampaia loket memberikan
n informasi informasi sesuai
dengan kebutuhan
pasien
SOP Hand Apakah petugas Petugas hanya √ Petugas 1. Dibuatkan
hygiene menuliskan dengan menuliskan belum cetak identitas
lengkap pada lengkap identitas memahami sehingga
lembar status pasien pasien pada cover kelengkapan memudahkan
: rekam medis, rekam medis pengisian
- Nama untuk dilembar 2. Perubahan
pasien selanjutnya hanya format rekam
- Jenis ditulis nama dan medis shg
Kelamin umur memudahkan
- Umur petugas dalam
- Alamat pengisian
Keterangan :
S : Sesuai (Conformance )
KS : Ketidaksesuaian (Non Conformance )
SP : Saran Perbaikan (Observation )
 Ponorogo, ............................
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat Oleh,

dr. Endah Purwati Nanang Mugiono

NIP 19761001 200701 2013 NIP. 197904302007011007

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUNG
Jl.Dr Soetomo No 33 Pulung Ponorogo
PONOROGO

PUSKESMAS

PROGRAM AUDIT INTERNAL

Audit di Unit : Pelayanan Gizi

Tanggal Audit :
Auditor :

KRITERIA/ KATEGORI
ELEMEN PERTANYAAN URAIAN TEMUAN ANALISA REKOMENDASI
PENILAIAN S KS SP
SPM Apakah petugas √
pemberi layanan gizi
sesuai kompetensi yg
ada
SOP Gizi Apakah tersedia Sarana leaflet dan √ Petugas Penggandaan
brosur, leaflet, dll brosur masih perlu leaflet dan brosur
sarana penyuluhan belum tersedia menyediakan
gizi leaflet dan
brosur yg
memudahkan
komunikasi
dg pasien
Keterangan :
S : Sesuai (Conformance )
KS : Ketidaksesuaian (Non Conformance )
SP : Saran Perbaikan (Observation )

Ponorogo, ............................
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat Oleh,

dr. Endah Purwati Nanang Mugiono

NIP 19761001 200701 2013 NIP. 197904302007011007
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUNG
Jl.Dr Soetomo No 33 Pulung Ponorogo
PONOROGO

PUSKESMAS

PROGRAM AUDIT INTERNAL

Audit di Unit : Pelayanan Lansia

Tanggal Audit :
Auditor :

KRITERIA/ KATEGORI
ELEMEN PERTANYAAN URAIAN TEMUAN ANALISA REKOMENDASI
PENILAIAN S KS SP
SPM Apakah petugas Kurang lengkap √ Petugas 1. Dibuat
menuliskan dengan dalam belum lembar pengingat
lengkap pada kartu menjabarkan memahami penulisan rekam
pasien : pemeriksaan fisik, benar medis dan di
- Keluhan belum menuliskan kelengkapan berikan ke
pasien KIE secara rinci rekam medis masing2 unit
- Hasil pelayanan
pemeriksaan 2. Petugas
- Diagnosa rekam medis
- Terapi memantau dan
- KIE mengembalikan
rekam medis yg
tidak benar
SOP Kajian Apakah Petugas √
awali melakukan
pemeriksaan pasien
sesuai prosedur
SOP Apakah Petugas Petugas belum √ Keterbatasan Menyediakan
layanan melakukan rujukan melakukan rujukan ruangan gizi ruangan klinik gizi
terpadu interprofesi yang memadai

SOP hand Petugas belum √ Kepatuhan Monitoring

Apakah petugas
hygiene konsisten petugas pelaksanaan cuci
melakukan hand
melakukan hand kurang tangan di setiap
hygiene
hygiene unit pelayanan
Keterangan :
S : Sesuai (Conformance )
KS : Ketidaksesuaian (Non Conformance )
SP : Saran Perbaikan (Observation )
 Ponorogo, ............................
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat Oleh,

dr. Endah Purwati Nanang Mugiono

NIP 19761001 200701 2013 NIP. 197904302007011007

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUNG
Jl.Dr Soetomo No 33 Pulung Ponorogo
PONOROGO

PUSKESMAS

PROGRAM AUDIT INTERNAL

Audit di Unit : Pelayanan Rawat Inap

Tanggal Audit :
Auditor : Siswanto

KRITERIA/ KATEGORI
ELEMEN PERTANYAAN URAIAN TEMUAN ANALISA REKOMENDASI
PENILAIAN S KS SP
Standar Apakah petugas Petugas belum √  Keterbatas 1. Menambah
rekam menuliskan dengan mengisi secara an tenaga tenaga di rawat
medis lengkap data lengkap rekam dibanding inap
pasien pada rekam medis, seperti jumlah 2. Memonitor
medik pasien identitas pasien kie pasien kelengkapan
pasien inform  Kepatuhan rekam medis
konsen petugas
kurang
dalam
melengkapi
rekam
medis
SPM Apakah petugas √
mencatat KNC
KTD KPC
SOP Apakah petugas Petugas belum √ Belum Sosialisasi PPI
pemasanga melakukan memakai APD, memahami Sosialisasi tatanilai
n infus pemasangan infus tidak memberikan PPI di setiap apel
sesuai prosedur informasi kepada Keramahan
pasien petugas
kurang
SOP hand Prosedur hand √ Petugas belum Sosialisasi secara
hygiene hygiene kurang memahami kontinyu pada
Apakah petugas benar sop hand waktu apel
melakukan hand hygiene Monitoring
hygiene Kepatuhan pelaksanaan hand
petugas hygiene oleh tim
kurang PPI
 Keterangan :
S : Sesuai (Conformance )
KS : Ketidaksesuaian (Non Conformance )
SP : Saran Perbaikan (Observation )

Ponorogo, ............................
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat Oleh,

dr. Endah Purwati Siswanto

NIP 19761001 200701 2013 NIP. 197904302007011007

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUNG
Jl.Dr Soetomo No 33 Pulung Ponorogo
PONOROGO

PUSKESMAS

PROGRAM AUDIT INTERNAL

Pelayanan Pengolahan
Audit di Unit :
Limbah
Tanggal Audit :
Auditor : Siswanto

KRITERIA/ KATEGORI
ELEMEN PERTANYAAN URAIAN TEMUAN ANALISA REKOMENDASI
PENILAIAN S KS SP
SPM Apakah tersedia Belum tersedia √ Keterbatasan MOU dg pihak
fasilitas pengelolaan pengolahan limbah dana untuk ketiga dalam
limbah medis padat medis padat pembuatan pengolahan
di puskesmas incenerator limbah medis
padat

SPM Apakah tersedia Belum tersedia IPAL √ Keterbatasan MOU dengan

fasilitas pengelolaan di puskesmas dana dlm pihak ketiga untuk
limbah medis cair di pembuatan pengolahan
puskesmas IPAL limbah cair
Usulan ke dinkes
untuk pembuatan
sarana IPAL
SPM Apakah tersedia √
tempat
penampungan
sampah sementara
limbah medis
puskesmas
SOP Apakah pemilahan √
pembuanga sampah medis
n sampah sudah sesuai
medis prosedur
Keterangan :
S : Sesuai (Conformance )
KS : Ketidaksesuaian (Non Conformance )
SP : Saran Perbaikan (Observation )

Ponorogo, ............................
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat Oleh,

dr. Endah Purwati Nanang Mugiono

NIP 19761001 200701 2013 NIP. 197904302007011007

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUNG
Jl.Dr Soetomo No 33 Pulung Ponorogo
PONOROGO

PUSKESMAS

PROGRAM AUDIT INTERNAL

Audit di Unit : Pelayanan Ambulan

Tanggal Audit :
Auditor : Sugiharto

KRITERIA/ KATEGORI
ELEMEN PERTANYAAN URAIAN TEMUAN ANALISA REKOMENDASI
PENILAIAN S KS SP
SPM Apakah tersedia √
jadwal pemeliharaan
ambulan

SPM Apakah tersedia √

emergensi kit di
ambulan
SPM Apakah penyedia √
layanan ambulan
pernah mengikuti
kalakarya BLS
Keterangan :
S : Sesuai (Conformance )
KS : Ketidaksesuaian (Non Conformance )
SP : Saran Perbaikan (Observation )

Ponorogo, ............................
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat Oleh,

dr. Endah Purwati Nanang Mugiono

NIP 19761001 200701 2013 NIP. 197904302007011007

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUNG
Jl.Dr Soetomo No 33 Pulung Ponorogo
PONOROGO

PUSKESMAS

PROGRAM AUDIT INTERNAL

Audit di Unit : Pengelolaan SDM

Tanggal Audit :
Auditor : Siswanto

KRITERIA/ KATEGORI
URAIAN
ELEMEN PERTANYAAN ANALISA REKOMENDASI
TEMUAN S KS SP
PENILAIAN
SPM Apakah ada analisis √
jabatan

SPM Apakah pengisian Masih banyak √ Keterbatasan 1. Usulan

jabatan sesuai standar jabatan diisi jumlah penambahan
kompetensi petugas yg tidak tenaga shg tenaga
sesuai banyak yg 2. Peningkatan
kompetensinya merangkap kopetensi
 tugas petugas lewat
pelatihan

SPM Apakah tersedia Tersedia √ 1. Sosialisasi

peraturan internal peraturan peraturan
karyawan internal belum internal lewat
tersosialisasi pertemuan
2. Pembuatan
banner yg berisi
peraturan
internal
Keterangan :
S : Sesuai (Conformance )
KS : Ketidaksesuaian (Non Conformance )
SP : Saran Perbaikan (Observation )

Ponorogo, ............................
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat Oleh,

dr. Endah Purwati Nanang Mugiono

NIP 19761001 200701 2013 NIP. 197904302007011007

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUNG
Jl.Dr Soetomo No 33 Pulung Ponorogo
PONOROGO

PUSKESMAS

PROGRAM AUDIT INTERNAL

Audit di Unit : Pelayanan Pengolahan

Limbah
Tanggal Audit :
Auditor : Siswanto

KRITERIA/ PERTANYAAN URAIAN TEMUAN KATEGORI ANALISA REKOMENDASI

 ELEMEN
S KS SP
PENILAIAN
SPM Apakah ada √
penanggung jawab
pengelola sarana dan
prasarana
SPM Apakah tersedia √
jadwal pemeliharaan
sarana dan
prasarana
SPM Apakah tersedia Belum semua √ Pendataan Pengelola sarpras
jadwal kalibrasi peralatan alkes yg menjadwal semua
peralatan medis di kesehatan akan alkes yg perlu
puskesmas terjadwal kalibrasi diusulkan dikalibrasi
kalibrasi
Keterangan :
S : Sesuai (Conformance )
KS : Ketidaksesuaian (Non Conformance )
SP : Saran Perbaikan (Observation )

Ponorogo, ............................
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat Oleh,

dr. Endah Purwati Nanang Mugiono

NIP 19761001 200701 2013 NIP. 197904302007011007

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUNG
Jl.Dr Soetomo No 33 Pulung Ponorogo
PONOROGO

PUSKESMAS

PROGRAM AUDIT INTERNAL

Audit di Unit : Pelayanan Pengolahan

Limbah
Tanggal Audit :
Auditor : Siswanto

KRITERIA/ PERTANYAAN URAIAN TEMUAN KATEGORI ANALISA REKOMENDASI

 ELEMEN
S KS SP
PENILAIAN
SPM Apakah tersedia
fasilitas pengelolaan
limbah padat dan
cair di puskesmas
SPM Apakah tersedia
fasilitas pengelolaan
limbah padat di
puskesmas
SPM Apakah tersedia
tempat
penampungan
sampah sementara
limbah medis
puskesmas
SOP Apakah pemilahan
pembuanga sampah medis
n sampah sudah sesuai
medis prosedur
Keterangan :
S : Sesuai (Conformance )
KS : Ketidaksesuaian (Non Conformance )
SP : Saran Perbaikan (Observation )

Ponorogo, ............................
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dibuat Oleh,

dr. Endah Purwati Nanang Mugiono Sugiharto

NIP 19761001 200701 2013 NIP. 197904302007011007 NIP. 196507281988021001