RS KHUSUS MATA MEDAN BARU

Jl. Abdullah Lubis No. 67 Medan Telp : 061 – 4530989 Fax : 061 – 4532924
Email : mbmc.mata@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MEDAN BARU

NOMOR : 001/SK/DIR/RSKMMB/AP/II/2017
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT
DI RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MEDAN BARU

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MEDAN BARU

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Khusus Mata Medan Baru, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit Khusus Mata
Medan Baru dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Medan Baru sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit Khusus Mata Medan
Baru;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Khusus Mata Medan Baru;

Mengingat : 1. Kode Etik Kedokteran Indonesia tahun 1983

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 Tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun
2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
Tentang Rekam Medis.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
MEDAN BARU TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH
SAKIT DI RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MEDAN BARU
MEDAN.
Kedua : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit di Rumah Sakit Khusus Mata Medan
Baru sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan teknis penyelenggaraan pelayanan Rumah
Sakit Khusus Mata Medan Baru dilaksanakan oleh Pejabat Teknis dan
bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Medan
Baru.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Di Medan
Pada Tanggal : 20 Februari 2017
Direktur RSK Mata Medan Baru

dr. Delfi M.Ked (Oph), Sp.M (K)

Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Medan Baru

Nomor : 001/SK/DIR/RSKMMB/AP/II/2017
Tanggal : 20 Februari 2017
 KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT
DI RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MEDAN BARU

1. Pelayanan Instalasi :
 Pelayanan Instalasi meliputi :
a. Instalasi Gawat Darurat
b. Unit Rawat Inap
c. Unit Rawat Jalan meliputi :
1) Poli Mata
2) Poli Umum 24 jam
d. Recovery Room (RR)
e. Instalasi Penunjang Medis meliputi :
1) Unit Farmasi
2) Unit Bedah Mata
3) Unit Laboratorium
f. Instalasi Penunjang Non Medis meliputi :
1) Unit Gizi
2) Unit Loundry
3) Rekam Medis
 Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
 Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan
standar prosedur opersional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS
dan etiket RS yang berlaku.
 Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan
ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam
penggunaan alat pelindung diri (APD).
2. Pembiayaan dan Penjaminan
 Untuk Pembiayaan dan Penjaminan Pasien dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku.
 Pasien yang di rawat atas permintaan sendiri dan tidak memenuhi kriteria gawat
darurat di layani sebagai pasien umum

3. Skrining dan triase :

  Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani oleh RS.
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan
fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
 Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis
bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
4. Identifikasi :
 Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identitas pasien.
 Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah atau
produk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium klinis, sebelum pemeriksaan radiologi, serta sebelum
dilakukan tindakan.
5. Transfer / perpindahan di dalam rumah sakit :
 Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
 Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dipindahkan.
6. Transfer keluar rumah sakit / rujukan :
 Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
 Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada pelayanan spesialistik spesifik.
 Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan.
 Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
 Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima.
 Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
7. Penundaan pelayanan :
 Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk
pelayanan diagnostik dan pengobatan
 Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
 Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
8. Pemulangan pasien :
 DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan
kesiapan pasien untuk dipulangkan.
 Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau
sesuai kebutuhan pasien.
  Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis.
 Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya
yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi
pasien.
 Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
 Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
 Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
 Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
9. Transportasi :
 Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
 Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
 Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik
rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
10. Hak pasien dan keluarga :
 Menghormati kebutuhan privasi pasien.
 Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.
 Melindungi dari kekerasan fisik.
 Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang layak.
 Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan didalam maupun
diluar rumah sakit.
 Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses
yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa
yang dipahami pasien.
 Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
11. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
 Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
 Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
  Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang Menghormati keinginan dan pilihan
pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan
hidup dasar ( Do Not Resuscitate )
 Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan
resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar.
 Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta
persyaratan hukum dan peraturan.
12. Pelayanan pasien tahap terminal :
 Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih
sayang pada akhir kehidupannya
 Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek
pelayanan pada tahap akhir kehidupan
 Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu
meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon
terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan
keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
13. Asesmen pasien :
 Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yang baku.
 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen
 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
 Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat
medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
 Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan,
sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap
 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)
  Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
14. Manajemen obat :
 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di
area tersebut, kecuali bila diperkenankan kebijakan pada unit – unit khusus ( IGD,
ICU, IBS)
 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas
dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).
15. Manajemen nutrisi :
 Pasien di skrining untuk status gizi.
 Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.
 Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
 Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.
16. Manajemen nyeri :
 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa nyerinya.
 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
 Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
 Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan
gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing.
17. Surgical Safety Checklist :
 Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.
 Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi,
tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
 Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur
“sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.
18. Hand hygiene :
 Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang baru-baru ini diterbitkan dan sudah
diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
 Menerapkan program hand hygiene yang efektif.
19. Risiko jatuh :
 Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko.
 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.
20. Komunikasi efektif :
 Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
 Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut.

Ditetapkan : Di Medan
Pada Tanggal : 20 Februari 2017
Direktur RSK Mata Medan Baru

dr. Delfi M.Ked (Oph), Sp.M (K)