Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK UMUM

dr. DESI Rs
Jln. Datuk Ijo – Gosong Telaga Utara - Singkil Utara
Kab. Aceh Singkil No. Hp 0853 7272 7717

SIP : 445.52/SIP/ 02 / 2018

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : SKS / / / 2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA :
TEMPAT TGL LAHIR :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
AGAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan dinyatakan SAKIT sehingga perlu istirahat
selama 3 (tiga) hari, terhitung mulai tanggal sampai dengan
Dengan Diagnosa :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya, dengan


mengingat sumpah jabatan sekarang ini, untuk digunakan seperlunya.

Singkil Utara, - -
DOKTER PEMERIKSA

dr. DESI RATNASARI

Anda mungkin juga menyukai