LEMBAR PENGESAHAN PEMERIKSAAN PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

NAMA PEMOHON : KORNEL TUMANGGOR

ALAMAT PEMOHON : Emplasmen Pabatu Dusun V

Kel. Kedai Damar; Kec. Tebing Tinggi; Kota Tebing Tinggi
ALAMAT BANGUNAN : Jl. Berlian
YANG DIMOHONKAN Kel. Pabatu; Kec. Padang Hulu; Kota Tebing Tinggi

LUAS BANGUNAN
: Sesuai pada gambar
YANG DIMOHONKAN

JUMLAH UNIT/LANTAI : 1 unit 1 lantai

YANG DIMOHONKAN KESIMPULAN

KETERANGAN
NO DESKRIPSI PENILAIAN KETENTUAN TIDAK
TIDAK MEMENUHI
ADA MEMENUHI TIDAK
ADA STANDAR ADA
STANDAR ADA

A ASPEK KONSTRUKSI
1 Pondasi √ √
2 Sloof √ √
3 Kolom √ √
4 Pekerjaan Dinding √ √
5 Ring Balok √ √
6 Kuda - kuda √ √
7 Atap √ √
8 Plafond √ √
9 Pekerjaan Pintu dan Jendela √ √
10 Pagar √
ASPEK KONSTRUKSI UNTUK BANGUNAN DENGAN KETINGGIAN MULAI DARI 3 (TIGA) LANTAI DAN/ATAU MEMILIKI
A1 BASEMENT (SESUAI PERMEN PUPR NO. 05/PRT/M/2016) ATAU BANGUNAN GUDANG STRUKTUR BAJA
1
Hasil Soil Investigasi Pengujian
Dutch Cone Penetrometer (Sondir)
Oleh Laboraturium Mekanika √
Tanah/Teknik Sipil yang di
Sertifikasi Resmi
2 Perhitungan Struktur √
3
Perhitungan Hammer Test
/Pemeriksaan Tegangan Beton
dengan Hammer Test oleh
Laboraturium Beton/Teknik Sipil √
yang Disertifikasi Resmi untuk
Bangunan yang Sudah
Berdiri/Terbangun
B ASPEK TATA LINGKUNGAN
1 Saluran Air Kotor √ √
2 Septictank √ √
3 Taman √
4 Saluran Air Bersih √ √
C ASPEK MEKANIKAL/ELEKTRIKAL
1 Instalasi Listrik √ √
2 Mekanikal/Genset √
 3 Sistem Pencegahan Kebakaran √
D ASPEK INTERIOR
1 Lighting/Pencahayaan √ √
2 Sirkulasi Udara √ √
3 Sirkulasi Ruang √ √
4 Arsitektur Lokal √

Berdasarkan hasil pemeriksaan gambar rencana, syarat dan ketentuan telah dipenuhi.

Tebing Tinggi, 3 September 2019

KABID TATA BANGUNAN

CHAIRUN NASRIN NASUTION, ST

NIP. 19720727 200312 1 003
RMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

KETERANGAN

TIDAK
PERLU

NGGIAN MULAI DARI 3 (TIGA) LANTAI DAN/ATAU MEMILIKI

ATAU BANGUNAN GUDANG STRUKTUR BAJA