I.

Berangkat dari : RS Prima Medika

(tempat kedudukan)
Ke : BPJS Kesehatan Pekalongan
Pada tanggal : 01 Juli 2019

Direktur Rumah Sakit

dr. SLAMET WIDODO

NIK. 01.2014.009

II Tiba Di : BPJS Kesehatan Pekalongan Berangkat dari : BPJS Kesehatan Pekalongan

Pada Tanggal : 01 Juli 2019 Ke : RSU Prima Medika

Pada Tanggal : 01 Juli 2019

V Tiba kembali : RS. Prima Medika Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 01 Juli 2019 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA MEDIKA DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA MEDIKA

dr. SLAMET WIDODO dr. SLAMET WIDODO

NIK. 01.2014.009 NIK. 01.2014.009

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan
peraturan keuangan negara apabila Negara menderita Rugi akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaanya.