Kata Pengantar

Puji syukur kita panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat
dan rahmat-Nya kita dapat menyelesaikan penyusunan buku edisi III Formularium
Rumah Sakit Lukas untuk periode 2014-2015.

Penyusunan buku Formularium edisi III ini dilakukan dengan tahapan sebagai
berikut :
1. Pembagian formulir usulan baru kepada dokter RS Lukas
2. Pengumpulan formulir usulan baru
3. Rekapitulasi obat lama
4. Rekapilutasi usulan baru dengan obat lama
5. Tahapan seleksi oleh panitia
6. Re negosiasi oleh manajemen
7. Penetapan dan pemberlakuan
8. Penyerahan ke manajemen RS

Pola, jenis dan jumlah obat yang terdapat dalam formularium ini sangat tergantung
kepada jumlah dan jenis dokter spesialis yang mengusulkan dan merawat pasien di RS.

Obat-obat yang terdapat dalam Formularium ini disusun berdasarkan

kelompok terapi yang sama, dengan demikian dapat diharapkan dapat memudahkan
sejawat sekalian untuk melihat buku ini dalam mencari obat yang sesuai dengan
kebutuhan sejawat untuk pengobatan pasien.

Kami menyadari dengan sungguh bahwa buku ini masih banyak

kekurangannya, oleh karena itu kami sangat berterima kasih untuk sumbang saran dan
masukkan sejawat sekalian yang akan sangat berguna untuk perbaikan dan
penyempurnaan buku ini pada masa yang akan datang.

Demikian kami sampaikan kiranya buku ini bermanfaat bagi kita semua dalam
menjalankan tugas dan pelayanan kita di Rumah Sakit Lukas tercinta

Bangkalan, 01 Agustus 2014

Rumah sakit Lukas Bangkalan
Panitia Farmasi dan Terapi

Ketua

i
 PETUNJUK TEKNIS
PENGGUNAAN FORMULARIUM
RUMAH SAKIT LUKAS

Pendahuluan
Dalam menunjang program kerja rumah sakit dan untuk meningkatkan
efisiensi pelayanan terhadap pasien serta dalam rangka meningkatkan efektifitas
pemakaian buku Formularium, maka perlu di buat acuan yang menjadi petunjuk teknis
pemakaian dan implementasi Formularium tersebut di lingkungan RS Lukas

Latar belakang
Kemajuan teknologi farmasi dan kedokteran yang begitu pesat disertai
stimulus positif industry menyebabkan terjadinya pertumbuhan dan perkembangan
produk obat-obatan yang sangat pesat memenuhi pasar Indonesia
Dipihak lain, rumah sakit sebagai penyelenggara pelayan kesehatan merasa
sangat kesulitan jika harus menyediakan sebegitu banyaknya jumlah obat, ditambah lagi
pergerakkan marketing perusaan obat yang begitu cepat, sangat menyebabkan
pergerakan pasar produk tersebut kadang-kadang tidak dapat diprediksi.

Tujuan
Dengan penyusunan dan pemberlakuan Formularium ini diharapkan akan
terjadi efisiensi dan efektifitas yang meningkatkan dalam pengelolaan keuangan, tenaga
dan waktu pelayanan di Rumah Sakit pada umumnya dan Farmasi pada khususnya.

Beberapa pengertian
1. Formularium adalah buku daftar kumpulan sediaan nama obat-obatan yang
terdiri dari beberapa golongan struktur kimia, disusun secara berkelompok
berdasarkan kelompok terapi yang sama
2. Obat adalah sediaan atau paduan bahan yang dipergunakan untuk
mempengaruhi dan atau menyelidiki system fisiologi atau keadaan patologi
dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan penyakit, penyembuhan
penyakit, pemulihan kesehatan, peningkatan kesehatan dan kontrasepsi
3. Resep adalah permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi kepada apoteker
pengelola apotek untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi penderita
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
4. User adalah dokter, dokter gigi, penulis resep
5. Obat generic adalah obat dengan nama resmi yang ditetapkan dalam FI dan
INN (International Non-proprietary Names)
6. Obat paten adalah obat dengan nama dagang yang hanya diberikan oleh
pabrik pembuatnya baik PMDN (me too drugs) maupun PMA (original drug,
product)
7. Obat tradisional adalah bahan atau paduan bahan yang berasal dari bahan
tumbuhan, hewan, mineral, dan atau sediaan galenik atau campuran dari

ii
 bahan tersebut yang belum mempunyai data klinis dan dipergunakan dalam
upaya pengobatan berdasarkan pengalaman
8. RS adalah rumah sakit Lukas
9. Panitia adalah panitia farmasi dan terapi RS
10. Farmasi adalah Apotek Lukas

Petunjuk teknis
1. Setiap permintaan obat untuk pengobatan pasien harus menggunakan blanko
resep resmi RS
2. Penulisan nama obat dimaksud pada point 1 mengacu pada nama generic dan
atau nama paten
3. Setiap dokter yang merawat pasien di RS diwajibkan menggunakan
Formularium sebagai panduan untuk memilih obat dalam rangka pengobatan
pasien sesuai dengan indikasi yang ada
4. Dalam pelaksanaanya, apabila ditemukan bahwa user menuliskan resep obat
yang tidak terdapat dalam formularium, maka farmasi mempunyai
kewenangan penuh menggantikannya dengan obat sejenis yang terdapat
dalam formularium dengan jumlah dan dosis yang sama seperti dalam resep
5. Proses pada point 4 selalu didahului dengan mengkomunikasikannya terlebih
dahulu dengan user penulis resep
6. Penulisan obat di luar fomularium akan dicatat di dalam buku evaluasi
kepatuhan penulisan resep berdasarkan formularium
7. Evaluasi akan dilakukan oleh Panitia Farmasi dan terapi dan hasil evaluasi akan
disampaikan kepada manajemen RS

iii
 PROSEDUR TETAP
USULAN PENAMBAHAN OBAT FORMULARIUM

Dalam masa berlakunya formularium, dimungkinkan dilakukan penambahan

ataupun pengurangan jumlah obat yang ada dengan pertimbangan-pertimbangan yang
disertakan oleh pengusul
Penambahan obat baru ke dalam formularium dapat dilakukan apabila sudah
mendapat persetujuan dari Panitia Farmasi dan Terapi. Obat baru mempunyai dua
pengertian, pertama ; obat baru yang dimaksud adalah obat yang benar-benar
merupakan zat berkhasiat yang baru, belum ada obat sejenis yang terdapat di dalam
formularium. Kedua;obat baru adalah obat dengan nama yang baru diproduksi oleh
pabrikan farmasi yang berbeda dengan yang sudah terdapat di dalam formularium,
walaupun zat berkhasiat yang dikandungnya sama

Pengusulan dapat dilakukan dengan prosedur tetap sebagai berikut :

1. Mengisi formulir usulan penambahan yang disediakan
2. Penambahan minimal diusulkan oleh 3 user
3. Formulir diserahkan kepada sekretaris panitia
4. Sekretaris panitia mengagendakan dalam rapat rutin panitia
5. Keputusan rapat panitia diserahkan ke manajemen RS
6. Manajemen RS menindaklanjuti ke Farmasi
7. Farmasi mengeksekusi hasil keputusan rapat.

iv
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar…………………………………………………………………………..…………………. i
PETUNJUK TEKNIS ……………………………………………………………………........................ .ii
PROSUDUR TETAP …………………………………………………………………………………………. iv
DAFTAR ISI …………………………………………………………………………………………………… v
ANTIHISTAMIN & ANTIALERGI ……………………………………………………………………….. 1
ANASTESI LOKAL & UMUM …………………………………………………………………………… 2
ANTIINFEKSI ………………………………………………………………………………………………… 3
Antelmintik ………………………………………………………………………………….. 3
Aminoglikosida ……………………………………………………………………………… 3
Penicillin ………………………………………………………………………………………… 3
Kloramphenicol ……………………………………………………………………………… 3
Kuinolon …………………………………………………………………………………………. 4
Makrolide ……………………………………………………………………………………….. 4
Sefalosporin ……………………………………………………………………………………. 4
Tetrasiklin ……………………………………………………………………………………… 5
Lain-lain …………………………………………………………………………………………. 5
Betalaktam lain ……………………………………………………………………………….. 5
Anti tuberculosis …………………………………………………………………………….. 5
Anti fungi ……………………………………………………………………………………….. 6
Anti malaria ……………………………………………………………………………………. 6
Anti virus ………………………………………………………………………………………… 6
ANTIDOT & OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN ………………………………………………… 7
KARDIOVASKULER & SISTEM HEMATOPOETIK ……………………………………………… 8
ACE inhibitor ………………………………………………………………………………….. 8
Angiotensin II antagonis …………………………………………………………………. 8
Anti angina …………………………………………………………………………………….. 8
Antikoagulan, antiplatelet, fibrinolitik ……………………………………………. 8
Beta bloker ……………………………………………………………………………………. 9
Alfa bloker ………………………………………………………………………………………. 9
Ca channel blocker …………………………………………………………………………. 9
Obat jantung ………………………………………………………………………………….. 9
Diuretic …………………………………………………………………………………………… 9
Dislipidemik agent ………………………………………………………………………….. 10
Hemostatik …………………………………………………………………………………….. 10
Vasodilator perifer & activator serebral ………………………………………….. 10
Phlebitis & varicose preparation ………………………………………………………11
Vasokonstriktor ………………………………………………………………………………. 11

v
SISTEM SARAF PUSAT …………………………………………………………………………………… 12
Analgesic narkotik …………………………………………………………………………. 12
Analgesic non narkotik ………………………………………………………………….. 12
Antikonvulsi ………………………………………………………………………………….. 12
Antidepresan ………………………………………………………………………………… 13
Anti vertigo ………………………………………………………………………………….. 13
Anti Parkinson ………………………………………………………………………………. 13
Antipsikosis ………………………………………………………………………………….. 13
Ansiolitik ………………………………………………………………………………………. 14
Hipnotik & sedative ………………………………………………………………………… 14
Neurotropik & neurotonik ……………………………………………………………. 14
NSID ………………………………………………………………………………………………. 14
CONTRASEPTIC AGENT ……………………………………………………………………………….. 17
Oral contraseptic ……………………………………………………………………………. 17
OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT ……………………………………………………………………….. 18
Acne drug ………………………………………………………………………………………. 18
Lain-lain …………………………………………………………………………………………. 18
Skin antiseptic & disinfektan ………………………………………………………… 18
Surgical dressing …………………………………………………………………………….. 18
Topical antihistamin / antipruritik …………………………………………………. 18
Topical antiinfeksi dg kortikosteroid ……………………………………………… 18
Topical antibiotic …………………………………………………………………………… 19
Antifungi & antiparasit topical ………………………………………………………. 19
Topical antivirus …………………………………………………………………………….. 19
Kortikosteroid topical ……………………………………………………………………. 19
OBAT TELINGA DAN MULUT ……………………………………………………………………….. 21
Antiinfeksi & antiseptic telinga ………………………………………………………. 21
Obat mulut & tenggorokkoan ……………………………………………………….. 21
SISTEM ENDOKRIN & METABOLISME …………………………………………………………… 22
Antidiabetik ………………………………………………………………………………….. 22
Antitiroid ………………………………………………………………………………………. . 22
Bone metabolism drug ………………………………………………………………….. 22
Insulin …………………………………………………………………………………………… 23
OBAT UNTUK MATA ……………………………………………………………………………………. 24
Antiglaukoma ………………………………………………………………………………… 24
Antiinfeksi & antiseptic untuk mata ………………………………………………. 24
Antiseptic mata dg kortikosteroid …………………………………………………… 24
Midriatik drug ……………………………………………………………………………….. 24
Ophthalmic decongestan,anastesi,antiinflamasi …………………………… 24
Ophthalmic lubricant ……………………………………………………………………. 24
vi
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………….. 25
GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIARY SYSTEM …………………………………………. 26
Anorectal preparation ………………………………………………………………….. 26
Antacid,antirefluk agent,antiulceran …………………………………………….. 26
Antidiare ………………………………………………………………………………………. 27
Antiemetic ……………………………………………………………………………………. 27
Antispasmodic ………………………………………………………………………………. 28
Cholagogue, cholelitholytic ………………………………………………………….. 28
Digestive ………………………………………………………………………………………. 28
GIT regulator,antiflatulen & antiinflamasi ………………………………………. 28
Hepato protector ……………………………………………………………………………. 28
Laxative,purgative ………………………………………………………………………… 29
GENITOURINARY SYSTEM …………………………………………………………………………….. 30
Bladder & prostate drug ……………………………………………………………….. 30
Lain-lain ………………………………………………………………………………………… 30
Urinary antiseptic …………………………………………………………………………. 30
Parasimpatomimetik …………………………………………………………………….. 30
Vaginal preparation ……………………………………………………………………… 30
HORMON ……………………………………………………………………………………………………. 31
Hormone kortikosteroid ………………………………………………………………… 31
Estrogen,progesterone drug ………………………………………………………… 31
MUSCULOSKELETAL SYSTEM ………………………………………………………………………. 32
Enzyme antiinflamasi ……………………………………………………………………. 32
Hiperuricemia & gout drug …………………………………………………………….. 32
Muscle relaxant …………………………………………………………………………….. 32
Lain-lain ………………………………………………………………………………………… 32
NUTRITION …………………………………………………………………………………………………. 33
Elektrolit & koloid ………………………………………………………………………….. 33
Enteral nutrition product ………………………………………………………………. 33
Parenteral nutrition product …………………………………………………………. 33
Supplement & adjuctive therapy …………………………………………………… 34
RESPIRATORY SYSTEM ………………………………………………………………………………… 36
Antiasma & COPD preparation ……………………………………………………… 36
Mukolitik & ekspektoran ………………………………………………………………… 36
Antitusif ………………………………………………………………………………………… 37
Cold & cough preparation …………………………………………………………….. 37
Dekongestan hidung ……………………………………………………………………… 38
VITAMIN & MINERAL …………………………………………………………………………………… 39
Antianemia ……………………………………………………………………………………. 39
Calcium +/- vitamin ………………………………………………………………………… 39
vii
Vitamin &/or mineral ……………………………………………………………………. 39
Vitamin B +/- vitamin lainnya ………………………………………………………… 39
Vitamin C ………………………………………………………………………………………. 40
Vitamin E ………………………………………………………………………………………. 40

viii
ix
x
xi
xii