HASIL KEGIATAN IMUNISASI BAYI DI UNIT PELAYANAN KESEHATAN SWASTA

NAMA UPKS : RSU LUKAS PUSKESMAS :-

ALAMAT : JL.K.H.MOH.KHOLIL NO 36A BANGKALAN-MADURA BULAN / TAHUN : JULI/2014
TANGGAL PELAKSANAAN IMUNISASI
NAMA ORTU ALAMAT (RT,RW,DESA) & TGL KUNJUNGAN
NO NAMA BAYI TGL LAHIR HEP.B DPT- DPT- DPT-
(IBU&BAPAK) POSYANDU BAYI
PID BCG POL-1 HB1 POL-2 HB2 POL-3 HB3 POL-4 CAMPAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 SIFA VIA 17-Apr-14 11 juli 2014 √
2 SEPTI 7-Apr-14 11 juli 2014 √
3 NURUL KAMALIA 11 JULI 2014 11 juli 2014 √

JUMLAH 1 2

PEMAKAIAN LOGISTIK B ULAN INI Bangkalan, 1 Agustus 2014

VAKSIN ADS PELARUT SAFETY BOX pelaksana imunisasi / bidan,
a. Hep.B PID a. 0,05ML = 1 a.BCG = 5LT
b. BCG b. 0,5ML = b.CAMPAK = 0,25LT
c. DPT-HB c. 5ML =
d. Polio 2 (…………………………………………….)
e. Campak NIP : ………………………………….
penjelasan
kolom 5 : isilah alamat bayi dengan selengkap-lengkapnya
kolom 6 : isilah tgl,bulan dan tahun kedatangan atau kunjungan bayi ke UPKS
kolom 7-16 : isilah tgl,bulan dan tahun pelaksanaan imunisasi