DATA SASARAN BAYI BALITA

PROVINSI : MALUKU UTARA

KABUPATEN : PULAU TALIABU
PUSKESMAS :……………………..

NIK (No Induk ANAK TANGGAL LAHIR JENIS BB LAHIR NAMA ORANG TUA NO.Tlp/HP ALAMAT
NO NO KARTU KELUARGA NAMA ANAK NIK AYAH RT
Kependudukan) (Desa)
KE yyy/mmm/dd KELAMIN (Kg) (AYAH) 0RANG TUA
 ASI IMD VITAMIN A VITAMIN A
CARA UKUR EKSKLUSIF
TANGGAL 1 = Ya Februari Agustus
RW BB (Kg) TB (Cm)
PENGUKURAN 1 = Timbang 1 = Ya 2 = Tidak 1 = Ya 1 = Ya

2 = Berdiri 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak

 DATA SASARAN BAYI BALITA
PROVINSI : MALUKU UTARA
KABUPATEN : PULAU TALIABU
PUSKESMAS :……………………..

ANAK TANGGAL LAHIR JENIS BB LAHIR NAMA ORANG TUA NO.Tlp/HP ALAMAT
NO NO KARTU KELUARGA NIK (No Induk Kependudukan) NAMA ANAK NIK AYAH RT
(Desa)
KE yyy/mmm/dd KELAMI (Kg) (AYAH) 0RANG TUA
N

1 0124527262563777 1999082036354746567 2 aurah syuhadah 4/8/2017 P 2500 ismail 8235673738383838 81354337403 onemay -
 IMD VITAMIN A VITAMIN A
ASI EKSKLUSIF
TANGGAL CARA UKUR 1 = Ya Februari Agustus
RW BB (Kg) TB (Cm)
PENGUKURAN 1 = Timbang 1 = Ya 2 = Tidak 1 = Ya 1 = Ya

2 = Berdiri 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak

- 08-11-2018 9 65 2 1 2 1 1