BAB IV

ASKEP KASUS
4.1. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Tn. T
Umur : 65 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Tepurejo RT 3/2 Sumber Banjarsari Surakarta
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. W
Umur : 41 tahun
Alamat : Sumber Banjarsari Surakarta
Hubungan dengan klien: anak
3. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama
Sakit pada perut sebelah kanan
b. Riwayat penyakit sekarang
± 2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, ketika sedang mengendarai sepeda
motor, klien mengalami kecelakaan. Sepeda motor klien menabrak truk yang ada di
depannya. Klien terjatuh dengan posisi dada dan perut kanan membentur aspal.
Setelah kejadian, klien masih bisa pulang sendiri dengan mengendarai sepeda
motornya. Tapi setelah beberapa saat di rumah, klien merasa perut sebelah kanan
ampeg sampai punggung dan tersa sesak nafas. Oleh keluarga diantar ke IGD
Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.
c. Riwaya penyakit keluarga
Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit
 serupa.
4. Primary survay
a. Airway
Bebas, tidak ada sumbatan. Tidak ada secret
b. Breathing
Klien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O2 2 liter/menit
R: 26x/menit, pernafasan reguler.
c. Circulation
TD: 120/80 mmHg
N: 88x/menit
Capillary reffil : < 2 detik
d. Disability
GCS : E4M5V6
e. Exposure
Terdapat luka lecet, jelas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan.
5. Secondary survay
a. AMPLE
1) Alergi :
Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan
ataupun obat-obatan.
2) Medicasi :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat
apapun.
3) Pastillnes :
Klien sebelumnya pernah dirawat di RS Dr. Moewardi Surakarta dengan
penyakit paru-paru.
4) Lastmeal :
Klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh.
 5) Environment :
Klien tinggal di daerah yang padat penduduknya.

4.2. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala cukup bersih. Kepala dapat digerakkan
ke segala arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis.
Hidung simetris tidak ada secret.
2. Leher
Tidak ada kaku kuduk
3. Paru
a. Inspeksi : bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sam
b. Palpasi : fremitus vokal kanan dan kiri sama
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : vesikuler
4. Abdomen
a. Inpeksi : terdapat jelas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan
b. Auskultasi : peristaltik usus 7x/menit
c. Palpasi : tidak ada pembersihan hati
d. Perkusi : pekak
5. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot
ektermitas atas dan bawah dalam batas normal.

4.3. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil laboratorium tanggal : 15-10-2009
2. Hemoglobin : 14,5 g/dl (n: 14-17,5 g/dl)
3. Eritrosit : 5,05 106/ul (n: 4,5-5,9 106/ul)
 4. Leukosit : 12,1 103/ul (n: 4,0-11,3 103/ul)
5. Hematokrit : 43,8% (n: 40-52%)
6. Trombosit : 204
7. Gol darah :O
8. HBSAG :-

4.4. Analisis Data

No. Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem
Ds: Penurunan ekspansi Pola nafas tidak
Klien mengatakan sesak nafas paru efektif
Klien mengatakan perut sebelah
1. Kanan terasa ampeg
Do:
Klien gelisah
R: 26x/menit
Ds: Agen pencedera fisik Nyeri akut
Klien mengatakan perut sebelah
kanan sakit
P: bila bergerak dan bernafas
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: perut sebelah kanan
2. S: 7
T: hilang timbul
Do:
Klien tampak mengerang-erang
menahan sakit
Terdapat luka lecet dan jelas pada
abdomen sebelah kanan
3. Ds: - Kerusakan integritas Resiko infeksi
 Do: kulit
Terdapat luka lecet pada perut kanan
Terdapat jejas dan hematoma pada
abdomen sebelah kanan
Hb: 14,5 g/dl
Leukosit: 12,1 103/ul

4.5. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru
2. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik
3. Resiko infeksi b/d kerusakan integritas kulit

4.6. Intervensi
No.
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Dx
Setelah dilakukan tindakan a. Kaji pola napas a. Untuk menentukan
keperawatan selama 1x15 b. Kaji tanda vital intervensi yang tepat
menit, pola nafas efektif c. Posisikan klien semi b. Mengetahui
dengan kriteria hasil: fowler perkembangan klien
1 Klien mengatakan sesak d. Beri oksigen sesuai c. Mengurangi sesak
nafas berkurang indikasi napas
Klien rileks d. Mengurangi sesak
Pernapasan normal: 20-24 napas
x/menit
2 Setelah dilakukan tindakan a. Kaji intensitas nyeri a. Untuk menentukan
keperawatan 1x10 menit, b. Jelaskan penyebab intervensi yang tepat
nyeri teratasi dengan kriteria nyeri b. Untuk menenangkan
hasil: c. Beri posisi nyaman klien dan keluarga
Klien mengatakan nyeri d. Ajarkan teknik c. Meningkatkan
 berkurang/hilang relaksasi kenyamanan klien
Klien tenang tidak e. Kolaborasi pemberian d. Mengurangi
mengerang-erang kesakitan analgetik ketegangan otot sehingga
Skala nyeri 1-3 mengurangi nyeri
e. Analgetik berfungsi
menghilangkan nyeri
Setelah dilakukan tindakan a. Pasang kateter a. Untuk mengurangi
keperawatan 1x20 menit, b. Pasang NGT aktivitas klien
tidak terjadi infeksi dengan c. Pasang trail pada b. Untuk mengetahui
kriteria hasil: tempat tidur klien adanya perdarahan dalam
Tidak ada tanda-tanda d. Anjurkan keluarga c. Menurunkan resiko
3 infeksi untuk menemani klien cidera.
Tidak ada perdarahan e. Monitor hasil d. Memenuhi kebutuhan
Suhu tubuh normal: 36-37 laboratorium terutama klien
Hb e. Mengetahui
f. Kolaborasi pemberian perkembangan klien
antibiotik f. Mencegah infeksi

4.7. Implemtasi dan Evaluasi

No.
Implementasi Evaluasi
Dx
1 a. Mengkaji pola napas S:
b. Mengkaji tanda vital Klien mengatakan sesak napas berkurang
c. Memposisikan klien semi fowler Klien mengatakan lebih nyaman
d. Memberi oksigen sesuai indikas O:
R: 24x/menit
A:
Masalah teratasi
P:
 Intervensi dihentikan
a. Mengkaji intensitas nyeri S:
b. Menjelaskan penyebab nyeri Klien mnegatakan nyeri sedikit
c. Memberi posisi nyaman berkurang
d. Mengajarkan teknik relaksasi O:
e. Berkolaborasi pemberian analgetik Klien masih tampak merintih kesakitan
2
Klien masih gelisah
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi di bangsal
a. Memasang kateter S: -
b. Memasang NGT O:
c. Memasang trail pada tempat tidur Urine jernih tidak ada perdarahan
klien Volume urine 200 cc
d. Menganjurkan keluarga untuk Keluaran NGT cairan bersih
3
menemani klien Hb: 14,5 g/dl
e. Memonitor hasil laboratorium A:
terutama Hb Masalah teratasi sebagian
f. Berkolaborasi pemberian antibiotik P:
Lanjutkan intervensi di bangsal