Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Varikokel, varikokel, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus
pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna pada
varikokel didapatkan kelainan dilatasi vena dalam spermatic cord dan yang
diklasifikasi menjadi klinis dan subklinis. Varikokel klinis didiagnosis melalui
pemeriksaan fisik dan digolongkan berdasarkan temuan fisik. Varikokel subklinis
pada pemeriksaan fisik tidak teraba dan memerlukan pencitraan radiologi untuk
diagnosis. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan
salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang
mandul menderita varikokel.1,2
Varikokel umumnya asimptomatik, tapi pada beberapa kasus, pasien
merasakan nyeri testis, atrofi testis atau infertilitas. Varikokel dapat memberikan
gejala tidak nyaman (uncomfortable condition) pada skrotum seperti adanya
benjolan di atas testis yang terasa nyeri. Varikokel dapat menyebabkan gangguan
spermatogenesis testis dan steroidogenesis sekitar 15-20% dari semua laki-laki
dan 40% laki-laki mengalami infertile. Hal ini terjadi karena suhu intratestikular
meningkat, refluks metabolit, dan atau hipoksia testis.3
Varikokel menyebabkan peningkatan insidens ketidakmatangan sperma,
apoptosis dan nekrosis. Pasien dengan varikokel derajat 1-3 yang berhubungan
dengan infertilitas harus dipertimbangkan untuk dilakukan perbaikan kondisi
varikokel. Setelah perbaikan, 40-70% parameter semen pasien telah membaik dan
40% dapat mencapai kehamilan tanpa intervensi lain. Remaja dengan varikokel
dan atrofi testis atau kurangnya pertumbuhan juga harus mempertimbangkan
perbaikan.3,4
Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena
potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.
Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan
infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 – 41%). Akan tetapi tidak semua
pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 – 50%

1
didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis.
Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis.
Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan
pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data
kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan.
Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis
dan kualitas semen sekitar 50 – 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 – 50%.
Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 – 20%. 4

II. Tujuan
- Untuk memenuhi syarat program Dokter Internship RS. Bayangkara
Pekanbaru periode 2019/2020

- Untuk menambah ilmu pengetahuan tentang Varikokel.

- Untuk memudahkan diagnosis dan terapi dari Varikokel.

2
BAB II
LAPORAN KASUS
II.1 Identitas
Nama : Tn. SMG
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Durian Gg. Ramin No.9, Payung Sekaki,
Pekanbaru, Riau
Tanggal masuk RS : 7 November 2019

II.2 Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 7 November 2019)


Keluhan utama : Nyeri di buah Zakar kiri hilang timbul
Keluhan tambahan : Terdapat benjolan dan kadang-kadang nyeri pada
buah zakar ± 1 bulan SMRS. Awalnya tidak terasa,
lama-lama timbul nyeri dan hilang timbul, demam
disangkal.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RS. Bayangkara Pekanbaru awalnya dengan
pemeriksaan kesehatan unutk syarat mengikuti tes kepolisian, disaat
dilakukan pemeriksaan pada genitalia didapatkan benjolan pada kantong
zakar kiri sejak ±1 bulan yang lalu di sertai rasa nyeri hilang timbul,
awalnya benjolan dirasa kecil makin lama makin membesar. Pasien
mengeluh benjolan semakin membesar disertai rasa nyeri saat tersentuh.
Keluhan kantong zakar terasa berat terutama saat posisi berdiri. Warna
benjolan tampak lebih merah. Riwayat sering mengangkat beban berat
disangkal, BAB tidak lancar disangkal, BAK dan BAB biasa. .

3
Riwayat penyakit dahulu
Tidak pernah sakit ini sebelumnya dan dalam keluarga, riwayat sakit seperti
ini disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), Alkohol (-)

II.3 Pemeriksaan Fisik


Status generalis

 Keadaan Umum : TSS

 Kesadaran : CM

 Tekanan Darah : 110/70 mmHg

 Nadi : 64 x/menit

 Respirasi : 20 x/menit

 Suhu : 37 oC

 Berat Badan :  60 kg

 Tinggi Badan :  167 cm

 Kepala

-Bentuk : Normocephal, tidak ada benjolan.

-Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

 Mata

-Palpebra : edema -/-

-Konjungtiva : anemis -/-, injeksi -/-

-Sklera : ikterik -/-

-Arcus Senilis : normal

-Pupil : Bulat, Isokor

4
-Refleks Cahaya : +/+

-Katarak : -/-

 Telinga

-Bentuk : Normotia

-Liang : lapang

-Mukosa : edema (-), hiperemis (-)

-Serumen : sedikit

-Memb. Tympani : Intake, bulging (-)

 Hidung

-Bentuk : Normal

-Deviasi Septum : (-)

-Sekret : (-)

-Concha : Hiperemis (-)

 Mulut

-Bibir : Sianosis (-)

-Lidah : Normal, deviasi (-)

-Tonsil : T1-T1

-Mukosa Faring : Hiperemis (-)

 Gigi

-Amalgam : (-)

-Gangren Pulpa : (-)

-Gangren Radiks : (-)

 Leher

-KGB : tidak membesar

5
-Kel. Thyroid : (-)

-JVP : tidak ada peningkatan

 Thoraks

 Paru

-Inspeksi : Bentuk dada normal, Hemitorak simetris kanan


dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

-Palpasi : Fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri.

-Perkusi : Sonor pada kedua hemitorak, Batas paru dan hati


(N).

-Auskultasi : Suara napas Vesikuler +/+, ronkhi -/-, Whezing -/-

 Jantung

-Inspeksi : Bentuk dan ukuran dada normal, iktus cordis


tampak

-Palpasi : Iktus cordis teraba

-Perkusi : Batas Jantung dalam batas Normal

o Batas atas kiri : ICS II LMC sinsitra

o Batas atas kanan : ICS II LPS dextra

o Batas bawah kiri : ICS V LMC sinistra

o Batas bawah kanan : ICS IV LPS dextra

-Auskultasi : Bunyi Jantung I & II regular,murmur (-),Gallop (-)

 Abdomen

-Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak tampak benjolan (-)

-Auskultasi : Bising usus (-)

-Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba


pembesaran

6
-Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

 Ekstremitas

 Atas

-Akral : Hangat

-Sianosis : (-)

-Perfusi : CRT < 2’’

-Kekuatan : 5555/5555

-Edema : -/-

 Bawah

-Akral : Hangat

-Sianosis : (-)

-Perfusi : CRT < 2’’

-Kekuatan : 5555/5555

-Edema : -/-

 Neurologi

o Refleks Fisiologis

-Biseps : +/+

-Triceps : +/+

-Patella : +/+

-Achilles : +/+

o Refleks Patologis

-Refleks babinski -/-, Chadock -/-, gordon -/-, openheim -/-

 Genitalia : Status Lokalis

7
Status Lokalis
Regio Scrotalis Sinistra
-Inspeksi : Regio scrotalis sinistra tampak pelebaran vena pampiniformis
-Palpasi : teraba pelebaran vena pampiniformis pada kantong zakar kiri
dengan ukuran ± 3x2 cm, permukaan tidak rata, mobile, nyeri (+),
konsistensi kenyal lunak.

Gambar:

II.4 Pemeriksaan Penunjang


Lab Darah 7 November 2019 :
- Hb : 15.5 g/dl
- Ht : 48.8 %
- Leukosit : 7,3 ribu /µl
- Trombosit : 231.000/ µl

8
Kimia Darah :
Ureum : 21 mg/dl GDS : 110
Kreatinin : 0,8 mg/dl Hitung Jenis : DBN
BT : 2’00”
CT : 5’00”
\Foto Thorax: Pulmo dan Cor tak tampak kelainan Radiologis

II.5 Diagnosis kerja

Varikokel grade III Sinistra

II.7 Penatalaksanaan

- IVFD RL 20 tpm

- Inj, Ceftriaxon 1 gr sebelum Operasi gr (i.v)

- Puasa pre-oprasi

- Rencana Irigasi Varikokel besok 8 November 2019

II.8 Laporan Operasi

Tanggal operasi : 8 November 2019


Jenis operasi : Irigasi Varikokel
Laporan Operasi :
1. Pasien posisi supine dalam spinal anastesi
2. Dilakukan A dan Antiseptik di daerah operasi dan sekitarnya
3. Dilakukan pemasangan duk steril
4. Insisi subinguinal sinistra kutis, subkutis sampai facia obliqus externus
kemudian m. Kremaster diregangkan
5. Spermatika di liksir, dibuka v, spermatika interna diikat dan dipotong
6. Spermatika ditutup
7. Perdarahan dirawat
8. Luka operasi ditutup
9. Operasi selesai

9
D.O : Ditemukan V. Spermatika melebar

Instruksi Post Operasi:

Terapi: -Bedrest 1x24 jam post OP

-IVFD RL 20 tpm

-Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (i.v)

-Inj. Ketorolac 30 mg (i.v) k/p

-Inj.Ondansetron 4 mg (i.v) k/p

-Terapi lain sesuaikan dengan TS Anstesi

II. 9 Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

Quo ad Sanationam : ad bonam

II. 10 Follow up
Tanggal/Jam Catatan Instruksi
20/10/2016 Kel:Nyeri dibagian bekas operasi, IVFD RL 20 tpm
flatus (+) BAK (+) Pusing (-) Inj.Ceftriaxone 2x1 gr iv
KU : CM Inj. Ketorolac 3x30 mg iv
T: 110/70 mmHg Inj. Ranitidin 3x1amp iv
N : 80x/mnt
R : 20x/mnt
S: 36,80C
Abd: Supel, BU +,
NT +
D/ Post-op VarikokelSinistra

211/10/2016 Kel: Tidak ada keluhan Pasien boleh pulang


KU : CM Asam Mefenamat 3x1

10
T:120/80mmHg Ciprofloxacin 2x1
N : 80x/mnt Ranitidin tablet 2x1
R : 18x/mnt Nutriflam tab 3 x 1
S: 36.50C Kontrol poli bedah habis
obat
Abd: datar lembut
BU +, NT + berkurang
D/ Post-op Varikokel Sinistra

11
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

III.1 Definisi
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis
akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna, atau dapat di
analogikan dengan varises pada kaki dengan ukuran diameter melebihi 2 mm.
Dilatasi abnormal vena-vena dari spermatic cord biasanya disebabkan oleh
ketidakmampuan katup pada vena spermatik internal. 1,2,3
Pada pria dewasa, masing-masing testis merupakan suatu organ berbentuk
oval yang terletak di dalam skrotum. Beratnya masing-masing kira-kira 10-12
gram, dan menunjukkan ukuran panjang rata-rata 4 sentimeter (cm), lebar 2 cm,
dan ukuran anteroposterior 2,5 cm. Testis memproduksi sperma dan androgen
(hormon seks pria). Tiap testis pada bagian anterior dan lateral diliputi oleh
membran serosa, tunika vaginalis. Membran ini berasal dari peritoneum cavum
abdominal. Pada tunika vaginalis terdapat lapisan parietal (bagian luar) dan
lapisan visceral (bagian dalam) yang dipisahkan oleh cairan serosa. Kapsul fibrosa
yang tebal, keputihan disebut dengan tunika albuginea yang membungkus testis
dan terletak pada sebelah dalam lapisan visceral dari tunika vaginalis. Pada batas
posterior testis, tunika albuginea menebal dan berlanjut ke dalam organ sebagai
mediastinum testis. 4
Tunika albuginea berlanjut ke dalam testis dan membentuk septum
jaringan konektif halus, yang membagi kavum internal menjadi 250 lobulus
terpisah. Tiap-tiap lobulus mengandung sampai empat tubulus seminiferus yang
sangat rumit, tipis dan elongasi. Tubulus seminiferus mengandung dua tipe sel:
kelompok nondividing support cells disebut sel-sel sustentacular dan kelompok
dividing germ cells yang terus menerus memproduksi sperma pada awal
pubertas.9
Cavum yang mengelilingi tubulus seminiferus disebut kavum intersisial.
Dalam cavum intersisial ini terdapat sel-sel intersisial (sel leydig). Luteinizing
hormone menstimulasi sel-sel intersisial untuk memproduksi hormon disebut

12
androgen. Terdapat beberapa tipe androgen, yang paling umum ialah testosteron.
Meskipun korteks adrenal mensekresi sejumlah kecil androgen, sebagian besar
androgen dilepaskan melalui sel-sel intersisial di testis, dimulai pada masa
pubertas. Duktus dalam testis; rete testis merupakan suatu jaringan berkelok-
9

kelok saling terhubung di mediastinum testis yang menerima sperma dari tubulus
seminiferus. Saluran-saluran rete testis bergabung membentuk ductulus eferen.
Kira-kira 12-15 ductulus eferen menghubungkan rete testis dengan epididimis.
Epididimis merupakan suatu struktur berbentuk koma terdiri dari suatu duktus
internal dan duktus eksternal melingkupi jaringan konektif. Head epididimis
terletak pada permukaan superior testis, dimana body dan tail epididimis pada
permukaan posterior testis. Pada bagian dalam epididimis berisi duktus epididimis
panjang, berkelok yang panjangnya kira-kira 4 sampai 5 meter dan dilapisi oleh
epitel berlapis silindris yang memuat stereocilia (microvilli panjang).9
Duktus deferens juga disebut vas deferens, saluran ini meluas dari tail
epididimis melewati skrotum, kanalis inguinalis dan pelvis bergabung dengan
duktus dari vesica seminalis membentuk duktus ejakulatorius pada glandula
prostat. Testis diperdarahi oleh arteri testicular, arteri yang bercabang dari aorta
setinggi arteri renal. Banyak pembuluh vena dari testis pada mediastinum dengan
suatu kompleks pleksus vena disebut pleksus vena pampiniformis, yang terletak
superior. Epididimis dan skrotum diperdarahi oleh pleksus vena kremaster. Kedua
pleksus beranastomose dan berjalan superior, berjalan dengan vas deverens pada
spermatic cord. Spermatic cord dan epididimis diperdarahi oleh cabang arteri
vesical inferior dan arteri epigastrik inferior (arteri kremaster). Skrotum
diperdarahi cabang dari arteri pudendal internal (arteri scrotal posterior), arteri
pudendal eksternal cabang dari arteri femoral, dan cabang dari arteri epigastrik
inferior (kremaster). Aliran vena testis melalui pleksus vena pampiniformis,
terbentuk pada bagian atas epididimis dan berlanjut ke vena testikularis melalui
cincin inguinal. Vena testikularis kanan bermuara ke vena kava inferior dengan
suatu acute angle, dimana vena testikularis sinistra mengalir ke vena renalis
sinistra dengan suatu right angle.7,8

13
Gambar 1. Varikokel pada Skrotum kiri
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut
dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena
karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan, atau
adanya situs inversus.
Faktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel:
1. Faktor genetik. Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan
menurunkan sifat pembuluh-pembuluh darah yang mudah melebar pada
anaknya.
2. Makanan. Beberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi, dapat merusak
pembuluh darah.
3. Suhu. Idealnya, suhu testis adalah 1-2 derajat di bawah suhu tubuh. Suhu
yang tinggi di sekitas testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik
di daerah itu.
4. Tekanan tinggi di sekitar perut.

14
Gambar 2. Skematik Organ Reproduksi Pria dengan Varikokel

III.2 Epidemiologi
Meskipun dianggap sebagai lesi kongenital, varikokel jarang didiagnosis
sebelum usia sekolah, frekuensi dan keparahan bervariasi pada usia, metode
diagnosis. Data penduduk dari kelompok besar anak-anak dan remaja
menunjukkan bahwa mayoritas muncul setelah usia 10 tahun dan risiko
meningkat dengan pengembangan melalui masa pubertas, mencapai puncak pada

15
Tanner tahap 3 (Kumanov et al, 2008). Tingkat prevalensi klinis didiagnosis
varikokel pada populasi ini sekitar 8% sampai 16%, mirip dengan yang
dilaporkan untuk populasi orang dewasa. Antara studi (Niedzielski et al, 1997;
Skoog et al, 1997; Akbay et al, 2000; Stavropoulos et al, 2002; Kumanov et al,
2008; ZAMPIERI dan Cervellione, 2008) berkisar dari 3% menjadi 43%.10
Varikokel terdeteksi lebih sering pada populasi pria infertil dibanding pada
pria fertil. Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas dan prevalensi
pada pria dewasa sekitar 11-15%. Pada 80-90% kasus, varikokel hanya terdapat
pada sebelah kiri; varikokel bisa bilateral hingga 20% kasus, meskipun dilatasi
sebelah kanan biasanya lebih kecil. Varikokel unilateral sebelah kanan sangat
jarang terjadi. 3,7,9
Varikokel pada remaja pria pernah dilaporkan sekitar 15% kasus.
Varikokel biasanya terdiagnosis pada 20-40% pria infertil. Insidensi varikokel
yang teraba diperkirakan 15% pada populasi umum pria dan 21-39% pria
subfertil. Meskipun varikokel pernah dilaporkan pada pria sebelum remaja,
varikokel jarang pada kelompok usia ini. Pada suatu penelitian oleh Oster 1971)
pada 1072 anak sekolah laki laki di Denmark, tidak ditemui adanya varikokel pada
188 anak laki laki yang berusia antara 6 sampai 9 tahun. Insidensi varikokel pada
anak yang lebih tua (usia 10 25 tahun), bervariasi antara 9% sampai 25,8% dengan
suatu rerata 16,3%.5
Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang diketahui umum
terjadi, dimana terdapat pada 15% sampai 20% pria. Varikokel intratestikular
sebaliknya suatu kelainan yang jarang dan sesuatu yang relatif baru dimana
dilaporkan kurang dari 2% pada pria yang menjalani sonografi testis dengan
gejala.1,2
Meskipun hampir semua penderita varikokel dilaporkan satu sisi, beberapa
studi terakhir ini melaporkan kejadian bilateral 7% sampai 10% dan Evaluasi
berbasis Color Doppler ultrasonografi (CDUS) diidentifikasi tambahan subklinis
varikokel kiri atau bilateral di 7% sampai 17% dari kasus remaja (Akbay et al,
2000; Pfeiffer et al, 2006; Cervellione et al, 2008). Perbaikan pada varikokel
bilateral yang teraba (terutama kelas 1) dilakukan pada sepertiga dari populasi
laki-laki usia 10 sampai 24 laki-laki-tahun di baru-baru ini (DeCastro et al, 2009),

16
menunjukkan bahwa varikokel sisi kanan lebih umum diemukan pada remaja
dibandingkan pada studi sebelumnya. 10
Pada orang dewasa, varikokel bilateral dilaporkan di 15% sampai 50%
kasus (Zini dan Boman, 2009). Penyebab penampilan dan progresivitas keparahan
varikokel pada anak dan remaja belum jelas, tapi dilaporkan memiliki
kecenderungan genetik, habitus tubuh, dan/ atau kelainan vena intrinsik. Faktor
genetik kemungkinan berkontribusi terhadap risiko, tetapi belum secara pasti
berpengaruh pada tingkat keparahan dari varikokel. Risiko varikokel di keluarga
tingkat pertama sekitar 4-8 kali risiko pada pria subur yang menjalani vasektomi
atau donor ginjal laki-laki dan khususnya tinggi dalam saudara kandung laki-laki
(Raman et al, 2005; Mokhtari et al, 2008). Studi yang menggunakan CDUS
menunjukkan bahwa risiko pengembangan varikokel pada masa remaja mungkin
terkait dengan prevalensi terus menerus atau spontan menentang Valsalva yang
menginduksi refluks vena spermatika (Pfeiffer et al, 2006; Cervellione et al, 2008;
ZAMPIERI dan Cervellione, 2008). 10

III.3 Etiologi
Terdapat beberapa etiologi varikokel ekstratestikular seperti refluks
renospermatik, insufisiensi katup vena spermatika interna, refluks ileospermatik,
neoplastik, atau penyakit retroperitoneal lainnya, sindrom malposisi visceral, dan
pembedahan sebelumnya pada regio inguinal dan skrotum. Varikokel
intratestikular sering dihubungkan dengan atrofi testikular ipsilateral terkait
kelainan parenkhimal, tetapi apakah varikokel intratestikular merupakan suatu
penyebab atau akibat dari atrofi testikular tetap belum jelas. Varikokel
intratestikular biasanya, tetapi tak selalu, terjadi berkaitan dengan suatu varikokel
ekstratestikular ipsilateral.4,6

III.4 Patofisiologi
Varikokel terjadi akibat peningkatan tekanan vena dan ketidakmampuan
vena spermatika interna. Aliran retrograde vena spermatika interna merupakan
mekanisme pada perkembangan varikokel. Varikokel ekstratestikular merupakan
suatu kelainan yang umum terjadi. Sebagian besar kasus asimptomatik atau

17
berhubungan dengan riwayat orchitis, infertilitas, pembengkakan skrotum dengan
nyeri. Varikokel intratestikular merupakan suatu keadaan yang jarang, ditandai
oleh dilatasi vena intratestikular.6
Varikokel lebih sering ditemukan pada sebelah kiri karena beberapa alasan
berikut ini: (a) vena testikular kiri lebih panjang; (b) vena testikular sinistra
memasuki vena renal sinistra pada suatu right angle; (c) arteri testikular sinistra
pada beberapa pria melengkung diatas vena renal sinistra, dan menekan vena renal
sinistra; dan (d) distensi colon descendens karena feses dapat mengkompresi vena
testicular sinistra.9
Proses patologis yang mendasari tidak diketahui, tetapi diasumsikan
berhubungan dengan sudut unik dari vena spermatika / pertemuan ginjal di sisi
kiri ditambah dengan peningkatan tekanan hidrostatik dan / atau inkompetensi
katup (Zini dan Boman, 2009). Itu "fenomena nutcracker", didefinisikan sebagai
kompresi vena renalis kiri antara aorta dan arteri mesenterika superior,
diidentifikasi dalam subset dari anak laki-laki yang terkena dampak dengan
venography dan CDUS dan dapat berkontribusi pada patogenesis varikokel
(Coolsaet, 1980; Kim et al, 2006). Peningkatan tinggi dan dan indeks berat badan
dan indeks massa tubuh yang lebih rendah, habitus tubuh kurus dan tinggi klasik,
dikaitkan dengan varikokel pada remaja dan orang dewasa di klinik serta skrining
populasi (Handel et al, 2006; Mei et al, 2006b; Nielsen et al, 2006; Kumanov et
al, 2008; Tsao et al, 2009) dan dapat berkontribusi terhadap risiko melalui
peningkatan panjang vena spermatika dan / atau tekanan hidrostatik. Diagnosis
mungkin kurang umum pada orang dengan obesitas karena meningkatnya dinding
skrotum lemak yang mengurangi sensitivitas diagnostik. Dalam penelitian terbaru
oleh Sakamoto dan Ogawa dilaporkan ada peningkatan aliran puncak dan aliran
antegrade yang lebih besar dan diameter vena di prostat yang pleksus vena dari
pria dengan varikokel bilateral, yang terdiri 33% dari 141 pria dengan varikokel,
dibandingkan dengan kontrol dan pria dengan varikokel unilateral (Sakamoto dan
Ogawa, 2008). Data ini konsisten dengan penelitian lain yang menunjukkan
peningkatan risiko inkompetensi persimpangan saphenofemoral (Karadeniz-
Bilgili et al, 2003) dan varises (Kilic et al, 2007) dalam kasus varikokel,
mencerminkan kemungkinan umum kelainan vena.10

18
III.5 Manifestasi Klinis
Beberapa pasien dengan varikokel dapat mengalami nyeri skrotal dan
pembengkakan, namun yang lebih penting, suatu varikokel dipertimbangkan
menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pria. Hubungan varikokel dengan
fertilitas menjadi kontroversi, namun telah dilaporkan peningkatan fertilitas dan
kualitas sperma setelah terapi, termasuk terapi oklusif pada varikokel. Varikokel
pada remaja biasanya asimptomatik dan untuk itu diagnosis khususnya diperoleh
saat pemeriksaan fisik rutin. Kadang kadang pasien akan datang karena adanya
massa skrotum atau rasa tak nyaman di skrotum, seperti berat atau rasa nyeri
setelah berdiri sepanjang hari.4
Varikokel ekstratestikular secara klinis berupa teraba benjolan
asimptomatik, dengan nyeri skrotal atau hanya menyebabkan infertilitas dengan
perjalanan subklinis. Secara klinis varikokel intratestikular kebanyakan hadir
dengan gejala seperti varikokel ekstratestikuler, meskipun sering varikokel
intratestikuler tidak berhubungan dengan varikokel ekstratestikuler ipsilateral.
Manifestasi klinis paling umum pada varikokel intratestikular adalah nyeri
testikular (30%) dan pembengkakan (26%). Nyeri testis diperkirakan
berhubungan dengan peregangan tunika albuginea. Manifestasi klinis lain yang
telah dilaporkan mencakup infertilitas (22%) dan epididimorchitis (11%).4

III.6 Diagnosis
Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan radiologi dan analisis semen. Pemeriksaan fisik harus dilakukan
dalam posisi berdiri. Refluks vena dapat dievaluasi dengan cara manuver valsava.
Pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan yaitu pemeriksaan ultrasonografi,
CT scan, MRI dan angiografi. Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan
pertama dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi dan terutama
Color Doppler menjadi metode pemeriksaan paling terpecaya dan berguna dalam
mendiagnosis varikokel subklinis. Gambaran varikokel pada ultrasonografi
tampak sebagai stuktur serpiginosa predominan echo free dengan ukuran diameter
lebih dari 2 mm. Pada CT scan dapat menunjukkan gambaran vena – vena
serpiginosa berdilatasi menyangat. Pada MRI varikokel tampak sebagai suatu

19
massa dari dilatasi, serpiginosa pembuluh darah, biasanya berdekatan dengan
caput epididimis. Spermatic canal melebar, dan intrascrotal spermatic cord atau
pleksus pampiniformis prominen. Spermatic cord memiliki intensitas signal
heterogen. Spermatic cord memuat struktur serpiginosa dengan intensitas signal
tinggi. Peranan MRI dalam diagnosis varikokel belum terbukti karena tidak
cukupnya jumlah pasien yang telah diperiksa dengan MRI. Venografi dapat
menunjukkan dilatasi vena testikular, dapat menunjukkan aliran retrograde bahan
kontras ke arah skrotum3,4
Sebagian besar varikokel digambarkan sebagai primer atau idiopatik dan
diperkirakan terjadi karena kelainan perkembangan katup dan / atau vena.
Varikokel primer jauh lebih mungkin pada sebelah kiri, dimana setidaknya
dijumpai 95%. Sebagian kecil terjadi akibat tidak langsung dari suatu lesi yang
mengkompresi atau mengoklusi vena testikular. Varikokel sekunder akibat dari
peningkatan tekanan pada vena spermatik yang ditimbulkan oleh proses penyakit
seperti hidronefrosis, sirosis, atau tumor abdominal.8
Varikokel klinis didefinisikan sebagai pembesaran pleksus pampiniformis
yang dapat diraba, dimana dapat dibagi menjadi derajat 1, 2, 3 menurut klasifikasi
Dubin and Amelar. Varikokel subklinis didefinisikan sebagai refluks melalui vena
spermatika interna, tanpa distensi yang dapat teraba dari pleksus pampiniformis.
Dubin and Amelar menemukan suatu sistem penilaian yang berguna untuk
varikokel yang dapat teraba. derajat 1: varikokel dapat diraba hanya pada waktu
manuver valsava; derajat 2: varikokel dapat diraba tanpa manuver valsava; derajat
3: varikokel tampak pada pemeriksaan sebelum palpasi.8
Kelainan analisis semen berupa oligozoospermia, asthenozoospermia
dapat disebabkan oleh varikokel. Mac Leod (1965) pertama kali mengemukakan
trias oligospermia, penurunan motilitas sperma, dan peningkatan persentase sel-
sel sperma immatur merupakan karakteristik semen yang khas pada pria infertil
dengan varikokel. Koreksi varikokel sering menghasilkan peningkatan kualitas
semen, beberapa penelitian menghubungkan ukuran dengan efektivitas tatalaksana
pembedahan varikokel.2,3
Meskipun program skrining ada di beberapa komunitas, mayoritas
varikokel pada anak-anak dan remaja diidentifikasi secara kebetulan oleh praktisi

20
perawatan primer dan kurang umum karena keluhan pasien secara umum berupa
ketidaknyamanan atau pembengkakan skrotum. Nyeri dilaporkan dalam 2%
sampai 11% kasus (ZAMPIERI et al, 2008a) dan mungkin lebih umum ditemukan
di beberapa wilayah geografis. Di kasus yang jarang terjadi, varikokel didiagnosis
setelah pecah karena olahraga tertentu atau trauma lainnya.10
Pasien diperiksa di ruangan yang hangat posisi terlentang dan berdiri.
Skrotum diamati apakah terlihat bengkak, dan korda spermatika yang teraba saat
istirahat dan selama manuver Valsalva. Sistem penilaian standar yang digunakan
untuk varikokel adalah kelas 1, teraba hanya dengan Valsava; kelas 2, mudah
teraba tetapi tidak terlihat, dan kelas 3, mudah terlihat. Sebuah varikokel besar
harus didekompresi dalam posisi terlentang; Kegagalan untuk dekompresi,
terutama di sisi kanan, adalah temuan yang sangat langka tapi perlu evaluasi
untuk massa abdomen (Roy et al, 1989). Kelas 0 (subklinis) varikokel yang
divisualisasikan oleh CDUS tetapi tidak dapat dipalpasi.10
Seperti disebutkan sebelumnya, penggunaan CDUS untuk mendiagnosa
varikokel meningkatkan prevalensi penyakit dalam populasi tertentu karena
varikokel subklinis dapat diidentifikasi. Pada orang dewasa, varikokel sisi kanan
subklinis didiagnosis sekitar 10 kali lebih sering ketika termografi (pengukuran
suhu skrotum), CDUS, atau venography digunakan sebagai dibandingkan dengan
pemeriksaan fisik saja (Gat et al, 2004). Namun, kontroversi yang signifikan
bahkan di populasi orang dewasa subur mengenai kebutuhan untuk mendiagnosa
dan mengobati varikokel yang tidak dapat dipalpasi. 10
Kriteria yang sesuai untuk diagnosis varikokel menggunakan CDUS
besifat kontroversial pada orang dewasa, dan pengalaman dengan penggunaan ini
terbatas di populasi anak dan remaja. Seperti diulas oleh Lee dan rekan (2008),
standar yang digunakan untuk diameter vena spermatika (biasanya > 3 mm) dan
adanya aliran retrograde bervariasi pada studi terhadap orang dewasa, meskipun
akurasi diagnostik dapat ditingkatkan dengan menggunakan kriteria kombinasi.
Dalam sebuah studi terhadap 625 anak laki-laki dengan varikokel dan 50 kontrol
normal oleh Niedzielski dan rekan (1997) diukur diameter vena spermatika dalam
posisi berdiri dan refluks vena dengan maneuver Valsava. Menggunakan 2 mm
sebagai batas atas diameter vena spermatika normal berdasarkan temuan di yang

21
normal anak laki-laki, para peneliti tersebut diperoleh pengukuran normal dalam
95%, 70%, dan 4% dari anak laki-laki dengan nilai 1, 2, dan 3 varikokel.10
Dalam studi aliran darah vena spermatika, refluks diidentifikasi dalam dua
pertiga anak laki-laki dengan varikokel grade 2 atau 3 dan kecepatan aliran diukur
dalam posisi berdiri berkorelasi dengan kelas varikokel dan motilitas sperma
(Niedzielski et al, 1997). Kozakowski dan rekan kerja (2009) mengukur puncak
arus vena spermatika retrograde dengan Valsava manuver dan mencatat bahwa
tingkat aliran tinggi (> 38 cm / sec) yang sangat terkait dengan volume testis
asimetris. Pentingnya data ini tidak jelas karena manfaat pengukuran aliran vena
dari sperma pada remaja akan membutuhkan standardisasi dan korelasi calon
dengan hasil fungsional.10
Ukuran testis dan konsistensi harus didokumentasikan di pemeriksaan
awal dan pada interval selama masa tindak lanjut. Meskipun analisis volume
testis bilateral penting, tidak ada konsensus mengenai metode yang tepat untuk
analisis. Pilihan meliputi kaliper untuk mengukur panjang testis, lebar, dan
kedalaman atau salah satu dari dua umum orchidometers digunakan. Penempatan
ultrasonic kaliper elektronik dalam tiga dimensi dapat digunakan dengan volume
dihitung dengan salah satu dari beberapa rumus, yang paling umum menjadi
rumus Lambert, 0,71 (panjang × lebar × kedalaman) atau volume ellipsoid rotasi,
0,52 (panjang × lebar × kedalaman) atau 0,52 (panjang × depth2). Costabile dan
rekan (1992) dilakukan pengukuran buta dari model volume diketahui
menggunakan ultrasonografi dan rumus ellipsoid rotasi dan menunjukkan
keseluruhan standar deviasi 1,6 mL tapi kurang variasi untuk volume kurang dari
10 mL. Studi menilai akurasi relatif pengukuran diperoleh dengan menggunakan
ultrasonografi dan orchidometers di anak-anak dan remaja menunjukkan bahwa
semua teknik sementara yang handal, ultrasonografi lebih sensitif dalam
menentukan perbedaan dalam ukuran antara kiri dan kanan testis (Costabile et al,
1992; Chipkevitch et al, 1996; Berlian et al, 2000). Karena orchidometer
memperkirakan volume yang secara rutin lebih besar daripada yang ditentukan
menggunakan ultrasound dan rumus ellipsoid rotasi, perhitungan volume
diferensial menggunakan rumus berikut kemungkinan akan menghasilkan volume
diferensial lebih besar ketika ultrasonografi digunakan. Namun, berdasarkan

22
penelitian dari 6- 13-mL anjing testis, pengukuran ultrasound dan rumus Lambert
memberikan kebanyakan perkiraan volume testis akurat dan tepat (Paltiel et al,
2002).10

III.7 Diagnosis Banding


Beberapa kelainan yang pada pemeriksaan ultrasonografi memberikan
gambaran mirip denga gambaran varikokel dan menjadi diagnosis banding yaitu
spermatokel dan ektasia tubular. Spermatokel merupakan suatu lesi kistik jinak
yang berisi sperma. Spermatokel umunya ditemukan pada kaput epididimis.
Spermatokel banyak ditemukan secara kebetulan pada saat skrining ultrasonografi
pada pasien usia pertengahan sampai usia tua. Ukuran spermatokel dapat
bervariasi dari beberapa millimeter sampai beberapa sentimeter. Sebagian besar
spermatokel tidak menyebabkan gejala, dan pasien bisa datang dengan teraba
massa lunak pada bagian dalam skrotum. Pada beberapa kasus, dapat juga
terdapat rasa tak nyaman karena efek massa. Etiologi spermatokel masih belum
jelas. Sebagian besar penulis mengarahkan bahwa suatu obstruksi duktus eferen
merupakan asal mula dari kelainan ini.4,5
Ektasia tubular juga dikenal sebagai transformasi kistik rete testis
merupakan dilatasi rete testis sebagai suatu akibat obliterasi parsial atau komplit
duktus eferen. Ektasia tubular sering bilateral dan asimetris, sering berhubungan
dengan spermatokel. Rerata usia pada diagnosis ialah 60 tahun dan secara umum
pasien berusia lebih dari 45 tahun.8

III.8 Komplikasi
Beberapa komplikasi dari varikokel diantaranya kenaikan temperatur
testis, jumlah sperma rendah dan infertilitas pria. Hambatan aliran darah, suatu
varikokel dapat membuat temperatur lokal terlalu tinggi, mempengaruhi
pembentukan dan motilitas sperma.27 Terdapat bukti yang baik dimana lamanya
varikokel menyebabkan efek merugikan yang progresif pada testis. Chehval dan
Porcell (1992) melakukan analisis semen pada 13 pria dengan varikokel dan
kemudian mengevaluasi kembali semen pria tersebut 9 sampai 96 bulan
kemudian. Hasilnya menunjukkan suatu kemerosotan pada follow up analisis
semen mereka.6

23
Potensi komplikasi dari tatalaksana varikokel jarang terjadi dan
komplikasi biasanya ringan. Semua pendekatan pembedahan varikokel berkaitan
dengan suatu resiko kecil seperti infeksi luka, hidrokel, varikokel berulang dan
jarang terjadi yaitu atrofi testis. Potensi komplikasi dari insisi inguinal karena
tatalaksana varikokel mencakup mati rasa skrotal dan nyeri berkepanjangan.7

III.9 Penatalaksanaan
Terdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya dikoreksi
karena: 1) pembedahan berpotensi mengubah suatu keadaan patologis; 2)
pembedahan meningkatkan sebagian besar parameter semen; 3) pembedahan
memungkinkan meningkatnya fertilitas; 4) resiko terapi kecil. Suatu varikokel
sebaiknya dikoreksi ketika: 1) Varikokel secara klinis teraba; 2) pasangan dengan
infertilitas; 3) istri fertil atau telah dikoreksi infertilitasnya; 4) paling tidak satu
parameter semen abnormal.8
Keputusan penatalaksanaan sebaiknya terutama berdasarkan pada apakah
varikokel simptomatik atau berhubungan dengan subfertilitas, dan pilihan yaitu
antara terapi pembedahan dan terapi radiologi. Dimana tersedia seorang ahli
radiologi terlatih, embolisasi perkutaneus harus menjadi penatalaksanaan lini
pertama, dengan pembedahan dilakukan pada sebagian kecil pasien yang gagal
dengan kateterisasi.2
Pada pembedahan terdapat tiga tehnik yang umum dilakukan. Ketiga
tehnik tersebut yaitu ligasi sub-inguinal, ligasi inguinal dan ligasi retroperitoneal.
Ligasi varikokel laparoskopi belum membuktikan superior terhadap operasi
pembedahandan mungkin berhubungan dengan komplikasi yang serius. Varikokel
intratestikular berhasil diterapi dengan skleroterapi perkutaneus.4

24
DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo, Basuki B. Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua. Sagung Seto:2007.


2. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6.
EGC:2000.
3. Sandlow., J., 2004. Pathogenesis and Treatment of Varikokel. USA,
Medical College of Wisconsin.
4. Putih, W.M., and Residen, C. 2009. Varikokel. Emedicine.
5. Chan, P., and Goldstein., M., 2004. Reproductive Medicine Secrets.
Philadelphia, The Curtis Center Independence Square West.
6. Manning and Delp. Major Diagnosis Fisik. Edisi IX. EGC:1996.
7. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.
EGC:2005.
8. Darius A. Paduch., Steven J. Skoog. : Diagnosis, Evaluation and
Treatment of Adolescent Varikokel. Division of Urology and Renal
Transplantation Oregon Health Sciences University, Portland, OR.
9. S.C. Basu. : Hand Book of Surgery Including Instruments, Bandaging,
Surgical Problems, Specimens And Operative Surgery. Currents Books
International. 1987. Page. 280, 281, 292.
10. Wein AJ. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia: Elsevier
Soundera; 2012.

25