1

Bayi L lahir pada usia kehamilan 29 minggu, dan berat lahirnya 1400 g. Saat ini berumur 1 minggu
berat 1375 g. Diberikan nutrisi parenteral pada 130 ml / kg / hari yang mengandung 12,5% dekstrosa
dan asam amino 3,5% dan emulsi lemak intravena 20% 15 ml / kg per hari. Asesmen gizi :
 2

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA Sophia Denta P.S
MAHASISWA
NIM P1337431216064
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Bayi L SUKU : ______ PEKERJAAN :
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : ____________________ UMUR : 1 JENIS :
minggu KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Diberikan nutrisi parenteral pada 130 ml / kg / hari yang mengandung 12,5% dekstrosa dan asam amino
3,5% dan emulsi lemak intravena 20% 15 ml / kg per hari
Asupan Guidlines

Energi kkal/ kg/ hari 103 90-100

Glukosa mg/kg/min 11,3 11-12
Protein g/kg 4,66 2,7-4,0
Lemak g/ kg 3 1-3

Kesimpulan : asupan pasien cukup

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
-
DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMEgNT)
Berat lahirnya 1400 g
Berat sekarang 1375 g

Kesimpulan : berat lahir pasien rendah

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

-
RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Lahir pada usia kehamilan 29 minggu

Kesimpulan : bayi lahir kurang dari 37 minggu

 3

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI.5.2 Malnutrisi Lahir prematur Berat lahir 1400 gr (< 2500g)

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

NI.5.2 Malnutrisi dihubungkan dengan lahir prematur ditandai dengan berat lahir 1400 gr (<2500g)

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
Memberikan asupan sesuai kebutuhan dengan target >80%

Syarat diet :
Memberikan energi :100 kkal
Protein : 3,75 gr
Lemak : 3,3 gr
Glukose load : 12,5 gr
Cairan : 250 ml

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BBI = 2,5 kg
Energi = 30-50kkal/kg/hari Karbohidrat = 55% x 100 : 4
= 40 x 2,5 kg = 13,75 gr
= 100 kkal
Protein = 1,5 x BBA Kebutuhan cairan = 100 x 1,375
= 1,5 x 1,375 = 137ml
= 2,06 g

Lemak = 30% x 100: 9

= 3,3 gr

Glukosa load = (0,1x 137)x 1000/ 1440mg/kg/menit

= 9,5 gr
MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI MAKAN JUMLAH YANG DIBE
BENTUK MAKANAN (food delivery):
ATAU FORMULA YANG
DIBERIKAN ::
Parenteral Intravena 250 ml

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan 24 jam Recall Asupan mencapai > 80%
 4
Berat badan 1 minggu Antropometri Kenaikan BB

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
Parenteral Semua bahan makanan
 5

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN

JUMLAH

KEBUTUHAN

%
 6
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Sophia Denta P.S NAMA PASIEN : Bayi L

P1337431216064 KASUS : BBLR

ENERG HIDRAT
BERAT PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (gram) (gram) (mg) Ka
(kkal) (gram)
7
 8
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Go Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Ket
Makanan (%) Bersih Kotor l Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
9