1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA Rahma Fitria
MAHASISWA Widhanti
NIM P1337431216047
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : An. Imelda SUKU : PEKERJAAN :
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : Semarang UMUR : 18 JENIS : Perempuan
bulan KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Pasien susah makan dan diberi makanan lunak
Anak diberi makan oleh ibunya sesuai keinginan dan kemampuan anak
Hasil recall 24 jam : asupan energi 650 kkal dan protein 16 gr

Tingkat asupan :
- Energi : 90,7%
- Protein : 90%

Kesimpulan : Asupan oral tidak adekuat

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH

(BIOCHEMICAL DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi
Hemoglobin 10 mg/dl 10,5 – 13 gr/dl Rendah
Albumin 2,5 gr/dl 4 – 5,8 gr/dl Rendah

Kesimpulan : pasien mengalami anemia dan hipoalbuminemia

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB = 8,3 kg
PB = 72 cm
BBI (BB/PB) = 8,6 kg
IMT = 16 kg/m2
Z-score (IMT/U) = 16,01 – 15,7 / 15,7 – 14,4 = +0,23 SD (normal)
Z-score (BB/PB) = 8,3 - 8,6 / 8,6 - 7,8 = -0,3 / 0,8 = - 0,375 SD (normal)
Z-score (PB/U) = -3 SD (Pendek)  status gizi masa lalu

Kesimpulan : status gizi pasien berdasarkan Z-score (PB/U) termasuk dalam kategori pendek

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Kelihatan pucat, sianosis, sesak nafas, anoreksia, merasa lelah

 2
Tekanan darah : 110/80 mmHg (Tinggi) (N : 99/65 mmHg)

Kesimpulan : pasien mengalami hipertensi dan menunjukkan gejala penyakit jantung bawaan

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Pasien didiagnosa dokter menderita ASD
Ayahnya perokok rata-rata sehari 1, 5 bungkus.

Kesimpulan : pasien terindikasi mengalami ASD

 3

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI Asupan oral tidak Menurunya daya terima makanan Tingkat asupan pasien : energi 90,7%,
2.1 adekuat karena cepat lelah, Anoreksia protein 90%
NI Malnutrisi Menurunya daya terima makanan Nilai Z score PB/U -3 SD (pendek)
5.2 karena cepat lelah, Anoreksia
NC Perubahan nilai Asupan rendah Nilai Hb 10 mg/dl (rendah) dan albumin:
2.2 laboratorium 2,5 gr/dl (rendah)
NB Kualitas hidup Kurangnya pengetahuan tentang Ayah perokok berat
2.5 yang buruk perawatan anak berkebutuhan Pasien diberi makan sesuai keinginan
khusus anak

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat dihubungkan dengan menurunya daya terima makanan karena cepat lelah
dan anoreksia ditandai dengan tingkat asupan energi 90,7%, protein 90%.

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
1. Meningkatkan asupan hingga mencapai 100% untuk mempertahankan status gizi dan mencegah
infeksi/komplikasi lainnya tanpa memberatkan kerja jantung.
2. Memberikan edukasi mengenai diit untuk anak dalam kondisi khusus  selama dirawat
3. Memberikan konseling kepada orang tua untuk tidak merokok  saat pemeriksaan ulang / rawat jalan

Prinsip diet : Cukup energi dan zat gizi lainnya

Syarat diet :
- Memberikan asupan sesuai kebutuhan yaitu:
Energi : 717 kkal
Protein : 17,8 gr
Lemak : 27,9 gr
Karbohidrat : 98,6 gr
- Mineral dan vitamin sesuai kebutuhan
- Membatasi asupan natrium
- Memberikan makanan dalam porsi kecil dan
mudah dicerna

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BB = 8,3 kg; PB = 72 gr
Umur = 18 bulan; BBI (BB/PB) = 8,6 kg
Kebutuhan energi = BBI x AKG sesuai usia-tinggi Estimasi kebutuhan energi dengan kondisi kronis
= 8,6 x 80,5 kkal/kgBB = EER untuk TB/U x BBI sesuai TB / BBA
= 692,3 kkal = 692,3 x 8,6 / 8,3
 4
= 717 kkal

Kebutuhan protein Estimasi kebutuhan protein dengan kondisi kronis

= BBI x keb. protein sesuai usia-tinggi =Protein RDA untuk TB/U x BBI sesuai TB / BBA
= 8,6 x 2 gr/kgBB = 17,2 x 8,6 / 8,3
= 17,2 gr = 17,8 gr

Kebutuhan lemak = 35% x 717 kkal

= 27,9 gr

Kebutuhan KH = 55% x 717 kkal

= 98,6 gr

MACAM DIET & CARA FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN

BENTUK MAKANAN PEMBERIAN (food MAKAN
ATAU FORMULA YANG delivery):
DIBERIKAN ::
Bentuk makanan saring Oral 3x makan utama Energi: 717 kkal
3x selingan Protein: 17,8 gr
Lemak: 27,9 gr
Karbohidrat: 98,6 gr

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan makan 1 x 24 Recall 24 jam dan Asupan ≥ 80% dan sisa
jam Compstock makanan < 20%
1 x 24 Pengukuran tensi Tekanan darah normal
Tekanan darah
jam
Antropometri (BB dan TB) Seminggu Mengukur BB dan TB Nilai Z score pada kisaran
sekali normal

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
 5
- Beras di tim atau disaring, roti, mie, - Makanan yang mengandung gas atau alkohol seperti ubi,
kentang, makaroni, biskuit, tepung singkong, tape singkong, dan tape ketan.
beras/terigu/sagu/aren/sagu - Daging sapi dan ayam berlemak, gajih, sosis, ham, hati,
ambon, gula pasir, gula merah, limpa, babat, otak, kepiting, kerang, keju, dan susu penuh
madu, dan sirup. bubuk.
- Daging sapi, ayam dengan rendah - Kacang-kacangan kering yang mengandung lemak cukup
lemak, ikan, telur, susu rendah tinggi seperti kacang tanah, kacang mete, dan kacang bogor.
lemak dalam jumlah yang telah - Semua sayuran yang mengandung gas seperti kol, kembang
ditentukan. kol, lobak, sawi, dan nangka muda.
- Kacang-kacangan kering, seperti - Buah-buahan segar yang mengandung alkohol atau gas
kacang kedelai dan hasil olahannya seperti durian dan nangka matang.
seperti tahu dan tempe. - Minyak kelapa dan minyak kelapa sawit dan santan kental.
- Sayuran yang tidak mengandung - Teh/kopi kental, minuman yang mengandung soda dan
gas seperti bayam, kangkung, alkohol seperti bir dan wiski.
buncis, kacang panjang, wortel, - Lombok, cabe rawit, dan bumbu-bumbu tajam lainnya.
tomat, labu siam, dan tauge.
- Semua buah-buahan segar seperti
pisang, pepaya, jeruk, apel, melon,
semangka, dan sawo.
- Minyak jagung, minyak kedelai,
margarin, mentega, dalam jumlah
terbatas dan tidak untuk
menggoreng tetapi untuk menumis,
kelapa atau santan encer dalam
jumlah terbatas.
- Teh encer, coklat, sirup.
- Semua bumbu selain bumbu tajam
dalam jumlah terbatas.
 6

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan pokok 1,5 262,5 6 0 60

Hewani rendah lemak 0,5 25 3,5 1 0

Hewani lemak sedang 1 75 7 5 0

Nabati 1 75 5 3 7

Sayuran b 1 25 1 0 5

Buah 1,5 75 0 0 18

Gula 1 50 0 0 12

Minyak 3 150 0 15 0

JUMLAH 737,5 22,5 24 102

717 17,8 27,9 98,6
KEBUTUHAN

% 103 126 86 103

 7
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Rahma Fitria W/ NAMA PASIEN : An. Imelda

P1337431216047
KASUS : Jantung bawaan

ENERG HIDRAT
BERAT PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (gram) (gram) (mg) Ka
(kkal) (gram)

Bubur
saring
07.00 Beras 30 52,5 1,2 0 12
daging+ba
yam
Daging sapi 17,5 37,5 3,5 2,5 0
18,7
Tahu 25 1,25 0,75 1,75
5
Bayam 30 7,5 0,3 0 1,5
Margarine 2,5 25 0 2,5 0

10.00 Pure apel Apel 85 50 0 0 12

Bubur
saring
12.00 Beras 40 70 1,6 0 16
ikan+labu
siam
Ikan kakap 20 25 3,5 1 0
Kacang merah
10 37,5 2,5 1,5 3,5
segar
Labu siam 30 7,5 0,3 0 1,5
Margarine 5 50 0 5 0

Bubur
16.00 Tepung beras 25 87,5 2 0 20
sumsum
Gula 13 50 0 0 12
Santan 20 50 0 5 0

Bubur
saring
18.30 Beras 30 52,5 1,2 0 12
telur+wort
el
Telur 27,5 37,5 3,5 2,5 0
 8
18,7
Tahu 25 1,25 0,75 1,75
5
Wortel 40 10 0,4 0 2
Margarine 5 50 0 5 0

21.00 Jus melon Melon 95 25 0 0 6

9
 10
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Go Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Ket
Makanan (%) Bersih Kotor l Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
11