Meulaboh, 12 September 2019

Perihal :PermohonanSuratIzinKerjaBidan (SIKB)

Kepada Yang Terhormat
KepalaPenanaman Modal dan
PelayananTerpaduSatuPintu
Kabupaten Aceh Barat
Di_
Tempat

DenganHormat,
Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Khalidah Muna

Tempat/TglLahir : Meunasah Weh, 10 Maret 1991
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Diploma III Kebidanan
Tahun Lulus : 2012
No.STR : 01 02 5 2 2 17-1367834
Alamat : Dusun Lamno, Desa Meunasah Weh, Kecamatan Jaya,
Kabupaten Aceh Jaya
No. HP : 081362019293

Berdasarkan PeraturanMentriKesehatanNomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang

Izin Penyelenggara Praktik Bidan. Dengan ini saya mengajukan surat permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB).

SebagaiBahanPertimbanganbersamainisayalampirkan

1. Surat Permohonan
2. Fotcopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotocopy Ijazah (Legalisir)
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Surat keterangan sehat dari Dokter
6. Surat Rekomendasi dari Kantor DinasKesehatan
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI
8. Surat KeteranganTempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
9. Foto Tempat Kerja
10. Pas Photo ukuran4x6 berlatar belakang merah 3 lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian Bapak/Ibu saya
ucapkan terimakasih.

HormatSaya
Pemohon,

Khalidah Muna, Amd.Kep

 Meulaboh, 12 September 2019
Perihal :PermohonanSuratIzinKerjaBidan (SIKB)
Kepada Yang Terhormat
KepalaPenanaman Modal dan
PelayananTerpaduSatuPintu
Kabupaten Aceh Barat
Di_
Tempat
DenganHormat,
Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Mulia Mirna

Tempat/TglLahir : Pasi Jambo,04 September 1996
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Diploma III Kebidanan
Tahun Lulus : 2012
No.STR : 01 02 5 2 2 17-1367834
Alamat : Dusun Lamno, Desa Meunasah Weh, Kecamatan Jaya,
Kabupaten Aceh Jaya
No. HP : 081362019293

Berdasarkan PeraturanMentriKesehatanNomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang

Izin Penyelenggara Praktik Bidan. Dengan ini saya mengajukan surat permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB).

SebagaiBahanPertimbanganbersamainisayalampirkan

1. Surat Permohonan
2. Fotcopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotocopy Ijazah (Legalisir)
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Surat keterangan sehat dari Dokter
6. Surat Rekomendasi dari Kantor DinasKesehatan
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI
8. Surat KeteranganTempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
9. Foto Tempat Kerja
10. Pas Photo ukuran4x6 berlatar belakang merah 3 lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian Bapak/Ibu saya
ucapkan terimakasih.

HormatSaya
Pemohon,

Khalidah Muna, Amd.Kep

Dokumentasi Tempat Kerja