FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………

NIK : ……………………………………………………

Nomor telepon : ……………………………………………………

Dengan sadar,terkait pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini

menyatakan kesediaan atas data medis (Rekam Medis) diri saya untuk dipergunakan oleh

Dokter atau Rumah Sakit Kesehatan sesuai kepentingannya.

Waenakeng,…………………………….2019

Yang Membuat Pernyataan

(……………….………….………………..)

Peserta