SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED REFUSAL)

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medic berupa

……………………………………………………….......................................................................

Terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain) ……….……………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
oleh tenaga kesehatan Puskesmas Wae Nakeng kepada saya, termasuk perihal akibat/ risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Wae Nakeng, ………………………….........; Pukul : ……………….. WIB

Yang Menyatakan Yang MemberikanPenjelasan

( …………………...……………..) (….………………………………)

Saksi I Saksi II

( ………………………………….) (……………….…………………)

) coret yang tidak perlu

 SURAT PENOLAKAN RUJUKAN
(INFORMED REFUSAL)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Bertindakterhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain *)

…………………………………….……….……………

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain/

yang lebih tinggi kepada pasien di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jeniskelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
oleh tenaga kesehatan Puskesmas Wae Nakeng kepada saya, termasuk perihal
pembiayaan,akibat / risiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan
tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Wae Nakeng, …………………………….... 2019; Pukul : …….………….. WIB

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

( …………………...……………..) (….………………………………)

sSaksi I Saksi II

( ………………………………….) (……………….…………………)

*) coret yang tidakperlu

 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN
( INFORMED REFUSAL )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain*) ………………………………...............

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jeniskelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

No. RM : ………………………...…… (untuk pasien rawatan)

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan : *)

1. Tindakan medis; berupa ………………………………………………………………..………………

2. Rujukan ke Dokter Spesialis/ fasilitas pelayanan kesehatan lanjutan.

Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh
tenaga kesehatan Puskesmas Wae Nakeng kepada saya tentang akibat/ risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut, termasuk perihal pembiayaan.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat
saya pertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Wae Nakeng, …….2019; Pukul : ….WIB

Yang Memberikan Penjelasan Yang Menyatakan

( …………………...……………..) (….………………………………)

Saksi I Saksi II

( ………………………………….) (……………….…………………)

Keterangan :*) lingkari yang perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
DINAS KESEHATAN
Puskesmas Wae Nakeng
Jl. Trans Ruteng-Labuan Bajo,kel.Tangge,Kec.Lembor
Kab.Manggarai Barat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jeniskelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Bertindak terhadap diri saya / suami/ istri/ anak/ hubungan lain*) ………………………………...............

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

No. RM : ………………………...………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak untuk melanjutkan perawatan di Puskesmas Wae

Nakeng (pulang atas permintaan sendiri).

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya

pertanggungjawabkan sebagaimana mestinya atas segala risiko yang mungkin terjadi.

Wae Nakeng, ………………..…..………... 2019; Pukul : …….………….. WIB

Yang Membuat Pernyataan, Yang Memberikan Penjelasan

( …………………...……………..) (….………………………………)
 FORMULIR RESUME PASIEN PULANG

1. No. RekamMedis :

2. NamaPasien :

3. TanggalMasuk : TanggalKeluar :

4. KeteranganPulang : 1. Atas instruksi Dokter

2. Atas permintaan sendiri, alasan…………………..……………

5. Diagnosa akhir :

……………………………………………………………………….………….

6. Terapi farmakologi /obat

 …………………………………………………………………..……….

 …………………………………………………………………..……….

 ………………………………………………………………..………….

 …………………………………………………………………………...

7. Saran tindak lanjut : ………………………………………………………………………….

……………………………………………………………..…………….

8. Berkas yang dibawa pulang :

 Hasil Laboratorium (foto copy)

 Lain – lain ……………………….

9. Jadwalkontrolkembali : Hari ……………….….., Tanggal………………………. 2016

Dokter PenanggungJawab Pasien,

(….………………………………)