BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Resume Pasien

Pasien datang ke Poli Rehabilitasi Medik RSUD Blambangan dengan keluhan

utama nyeri punggung bagian bawah. Keluhan nyeri telah dirasakan sejak ± 1
minggu. Nyeri seperti tertusuk-tusuk dan menjalar hingga ke tungkai bawah kiri.
Pasien merasakan nyeri memberat ketika beraktivitas dan berkurang jika
beristirahat. Nyeri lebih dirasakan pasien ketika posisi tubuh membungkuk atau
duduk terlalu lama dan ketika naik tangga. Pasien tidak merasakan kesemutan
pada tungkai bawahnya. Karena kondisi nyeri ini, pasien merasakan nyeri bila
berjalan jauh atau berdiri dalam waktu yang lama. Pasien menyangkal riwayat
trauma dalam beberapa waktu belakangan. Pasien mengatakan sebelumnya pasien
bekerja sebagai pembantu rumah tangga. Pasien sebelumnya berobat ke poli saraf
untuk mengurangi keluhan nyerinya dan dilakukan foto rongent tulang belakang,
lalu dirujuk ke poli Rehabilitasi Medik untuk diberikan terapi pada nyeri
punggung bawah.

Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang dengan skor VAS 6,
kesan obesitas. Pasien dengan kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 80x/menit, dan frekuensi napas 20x/menit. Pada pemeriksaan sistem
head to toe semuanya dalam batas normal, kecuali pada sistem muskuloskeletal
yaitu terdapat nyeri pada punggung bawah yang menjalar hingga ke tungkai
bawah kiri dan sistem kolumna vertebralis yaitu terdapat nyeri tekan pada lamina
spinosus Lumbal 4-5. Pada pemeriksaan motorik dan pemeriksaan sensoris dalam
batas normal. Tes provokasi didapatkan hasil positif pada tes Patrick. Berdasarkan
hasil Foto X-ray Lumbosacral AP/Lateral/Oblique, didapatkan kesan
spondilolistesis VL4 terhadapa VL5 grade 2, penyempitan vertebral space corpus
VL4-5 dan VL5-VS1, spondylosis lumbalis.
3.2 Low Back Pain Pada Pasien

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat
menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya, atau nyeri yang
berasal dari punggung bawah yang dapat menjalar ke daerah lain atau sebaliknya
(referred pain). Nyeri ini terasa sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah
lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah
tungkai dan kaki. Nyeri dapat bersifat tajam atau tumpul timbul akibat lesi pada
area diskus intervertebralis atau vertebra. Faktor pencetus nyeri tersebut adalah
seperti batuk/bersin/mengejan, gerakan tulang belakang yang tiba-tiba, atau
adanya iritasi radiks saraf spinalis. LBP atau nyeri punggung bawah termasuk
salah satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari
mobilisasi yang salah. LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu,
sedangkan LBP kronik terjadi dalam waktu 6 bulan.

Low Back Pain dapat disebabkan oleh masalah saraf, iritasi otot atau lesi
tulang. Nyeri punggung bawah dapat mengikuti cedera atau trauma punggung,
tapi rasa sakit juga dapat disebabkan oleh kondisi degeneratif seperti penyakit
artritis, osteoporosis atau penyakit tulang lainnya, infeksi virus, iritasi pada sendi
dan cakram sendi, atau kelainan bawaan pada tulan belakang. Obesitas, merokok,
berat badan saat hamil, stres, kondisi fisik yang buruk, postur yang tidak sesuai
untuk kegiatan yang dilakukan, dan posisi tidur yang buruk juga dapat
menyebabkan nyeri punggung bawah.

Pada kasus pasien Ny.M, nyeri punggung bawah yang dirasakan mungkin
desebabkan karena adanya beberapa faktor pencetus, seperti usia dan berat badan.
Pasien memiliki BMI yang termasuk dalam kategori obesitas kelas II. Pada
pemeriksaan penunjang, hasil Foto X-ray Lumbosacral AP/Lateral/Oblique,
didapatkan kesan spondilolistesis grade 2 dan spondylosis lumbalis.
Spondylolisthesis adalah perpindahan atau displacement vertebra karena cacat
pada pars vertebralis. Derajat keparahan spondilolisthesis dapat dinilai I sampai
IV. Tingkat I adalah perpindahan dari 0% menjadi 25%, kelas II 26% hingga
50%, dan kelas III hingga 75%. Perpindahan75% hingga 100% adalah kelas IV.
Spondylolysis adalah bentuk defek pada tulang belakang, yang dapat disebabkan
oleh factor pencetus seperti isthmic, displastik, degeneratif, traumatis, dan
patologis. Paling umum terjadi ditulang belakang lumbar.

Gambar 3.1 Grading Spondylolisthesis

Level lumbal yang terkena pada pasien ialah setinggi lumbal 4-5. Pada
teori spondylolisthesis, level yang sering terkena adalah setinggi lumbal 4-5.
Spondilolisthesis digambarkan sebagai translasi dari vertebra yang
berhubungan dengan vertebra di bawahnya tanpa modifikasi atau lesi di pars
interarticularis. Wanita 5 kali lebih mungkin menderita spondilolisthesis
daripada pria. Perubahan dalam produksi estrogen dan efeknya pada jaringan
lunak merupakan dugaan penyebab dan sebagai faktor predisposisi. Hal ini
sesuai dengan pasien, pasien merupakan wanita dan sudah berumur >50
tahun. Pada usia 50 tahun ke atas, wanita mulai memasuki fase menopause
yang akan mempengaruhi kadar hormon progesteron dan estrogen, yang
berdampak pada sistem tubuh lainnya seperti tulang.
 Studi lain menunjukkan bahwa peningkatan indeks massa tubuh (BMI)
pada wanita juga berperan dalam terjadinya spondilolisthesis. Distribusi berat
tubuh yang tidak normal dikombinasikan dengan kelemahan jaringan lunak
dan ketidakstabilan selama periode yang lama memungkinkan untuk
terjadinya perpindahan vertebreae pada sendi. Pasien memiliki BMI 33kg/m2,
menunjukkan pasien masuk ke obesitas kelas II. Hal ini menambah faktor
resiko selain usia untuk terjadinya spondylolisthesis pada pasien.
Spondilolisthesis degeneratif hadir pada 0% dari <40 tahun; 2,1% dari 40-49
tahun, 10,8% dari 50-59 tahun, 41,7% dari 60-69 tahun, dan 16,7% dari ≥70
tahun.

Spondilosis adalah penyakit degeneratif tulang belakang. Penyakit ini

disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus
intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar
vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis
spinalis dan foramen intervertebralis dan iritasi persendian posterior. Rasa
nyeri pada spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan
tertekan radiks oleh kantong durameter yang mengakibatkan iskemik dan
radang. Kondisi ini lebih banyak menyerang pada wanita. Faktor utama yang
bertanggung jawab terhadap perkembangan spondylosis lumbal adalah usia,
obesitas, duduk dalam waktu yang lama dan kebiasaan postur yang jelek.
Pada faktor usia menunjukkan bahwa kondisi ini banyak dialami oleh orang
yang berusia 40 tahun keatas. Hal ini sesuai dengan kondisi pasien yang
merupakan wanita, berumur >50 tahun, serta termasuk dalam kategori
obesitas kelas II.
Nyeri yang timbul pada pasien terjadi karena adanya spondylolisthesis
dan spondylosis serta didukung dengan tingginya BMI pasien sehingga
bertambahnya beban pada tulang belakang pasien. Perubahan patologi yang
terjadi pada diskus intervertebralis antara lain annulus fibrosus menjadi kasar,
collagen fiber cenderung melonggar dan muncul retak pada berbagai sisi,
nucleus pulposus kehilangan cairan, tinggi diskus berkurang, perubahan ini
terjadi sebagai bagian dari proses degenerasi pada diskus. Sedangkan pada
corpus vertebra, terjadi perubahan patologis berupa adanya lipping yang
 disebabkan karena adanya perubahan mekanisme diskus yang menghasilkan
penarikan dari periosteum dari annulus fibrosus. Osteofit terbentuk pada
margin permukaan articular dan bersama-sama dengan penebalan kapsular,
dapat menyebabkan penekanan pada akar saraf dan mengurangi lumen pada
foramen intervertebralis, inilah yang memicu timbulnya nyeri.

Semua hasil riwayat keluhan dari anamnesis serta hasil dari pemeriksaan
fisik dan penunjang menunjukkan diagnosis dari gejala nyeri punggung
bawah yang diderita oleh Ny. M, disimpulkan diagnosa Ny.M :

Diagnosis klinis : Low Back Pain / nyeri punggung bawah

Diagnosis etiologi : Spondilolistesis dan spondilosis lumbalis

Diagnosis topis : Vertebra lumbal L4-L5 dan VL5 - VS1

Diagnosis fungsional :

Impairment  karena adanya spondilolistesis pada vertebrae lumbal

4-5 yang mengakibatkan penurunan gerakan ekstensi dan hiperekstensi
trunk dan fleksi hip, genu dextra.
Fungsional Limitation  gangguan saat duduk/berdiri lama, posisi
membungkuk dan naik tangga/menekuk lutut serta panggul karena nyeri.

Dissability  gangguan aktifitas kehidupan sehari-hari seperti saat

beribadah, mencuci pakaian, dan aktifitas buang air kecil dan besar.

3.3 Rehabilitasi Medik Pada Pasien

Program rehabilitasi medik pada Ny. M bertujuan untuk mengurangi rasa

nyeri, mempertahankan lingkup gerak sendi, menguatkan otot serta meningkatkan
aktivitas hidup sehari-hari.

Program rehabilitasi medik pada Ny. M adalah :

1. MWD (Micro Wave Diathermy)

 MWD merupakan suatu alat pengobatan yang menggunakan stessor fisis
berupa energi elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus bolak-balik berfrekuensi
2450MHz dengan panjang gelombang 12,25 cm.

Efek fisiologis

Meningkatkan metabolisme sel lokal, vasodilatasi pembuluh darah,

meningkatkan elastisitas jaringan ikat seperti kolagen, kulit, otot, tendon, ligamen
dan kapsul sendi akibat menurunnya matrik jaringan, meningkatkan elastisitas
jaringan otot dan menurunkan tonus otot lewat normalisasi nosisensorik serta
meningkatkan elastisitas pembungkus jaringan saraf dan nilai ambang rangsang
saraf.

Efek terapeutik

Menghilangkan rasa sakit, relaksasi otot, perbaikan metabolisme,

memperbaiki gangguan vaskularisasi, meningkatkan perbaikan jaringan secara
fisiologis, peningkatan elastisitas jaringan lemak maka dapat mengurangi proses
kontraktur jaringan (untuk persiapan sebelum latihan).

Kontraindikasi

Pemakaian implant pacemaker, adanya logam dalam permukaan atau dalam

jaringan, gangguan pembuluh darah, gangguan sensibilitas dan perdarahan,
keganasan.

2. TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)

Terapi ini digunakan untuk merangsang sistem saraf melalui permukaan kulit
dan mengurangi nyeri.

Efek fisiologis

Pemblokiran nyeri dengan mekanisme teori kontrol gerbang. Stimulasi TENS

dapat menutup gerbang hantaran sehingga nyeri dapat terblokir. Vasodilatasi
arteriole sehingga dapat memperlancar aliran darah.

Indikasi
 Nyeri kepala, nyeri pasca operasi, nyeri miofisial, nyeri pasca melahirkan,
trauma muskuloskeletal akut/kronik.

Kontraindikasi

Resiko perdarahan, penyakit vaskuler, terdapat luka yang lebar, kondisi

dermatologi, kehamilan.

3. William Flexion Exercise

Program latihan ini digunakan bagi pasien yang mengalami lordosis lumbal,
penurunan space diskus, gangguan yang berasal dari kapsul-ligamen, otot, serta
degenerasi corpus dan diskus.

Tujuan

Mengurangi nyeri, memberikan stabilitas melalui perkembangan secara aktif

pada otot abdominal, gluteus maksimus dan hamstring, untuk meningkatkan
fleksibilitas dan elastisitas otot, untuk mengembalikan dan menyempurnakan
keseimbangan kerja antara otot postural fleksor dan ekstensor.

Indikasinya

Spondilosis dan spondilolisthesis.

Kontraindikasi

Gangguan pada diskus seperti herniasi diskus.

Tatacara William Flexion Exercise:

1. Pasien tidur terlentang, kedua lutut di tekuk kemudian gerakan yang

dilakukan yaitu menekan punggung ke bawah ditahan selama 5 detik kemudian
rileks, dilakukan 10 kali hitungan.

2. Posisi pasien tidur terlentang dengan kedua lutut di tekuk kemudian pasien
menggerakkan fleksi kepala sehingga dagu menyentuh dada tahan selama 5 detik,
dilakukan 10 kali hitungan.
3. Posisi pasien tidur terlentang dengan kedua lutut di tekuk kemudian pasien
menggerakkan fleksi satu lutut ke arah dada dan kedua tangan mencapai paha
belakang, secara bergantian dilakukan 10 hitungan.

4. Posisi pasien tidur terlentang dengan kedua lutut ditekuk, pasien

menggerakkan fleksi kedua lutut ke arah dada, dilakukan 10 kali hitungan.

5. Posisi pasien tengkurap satu tungkai lurus, yang satunya menekuk kedua
tangan lurus menumpu matras gerakan punggung ke bawah sampai paha
menyentuh dada, dilakukan 6 kali hitungan secara bergantian.

1 2

3 4

6. Terapi Okupasi

Terapi okupasi berupa Proper Body Mechanism. Ny. M perlu mendapat

pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera
dan nyeri. Terapis mengajarkan pasien melakukan segala aktifitas kehidupan
sehari-harinya dengan postur tubuh yang baik dan benar.
 Gambar 3.2 Proper Body Mechanism

Waktu beraktivitas:

 Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan dulu mengangkat

barang terlalu berat.
Waktu berdiri:

 Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar.
 Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi jongkoklah
pada lutut.
Waktu berjalan:

 Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa.

Waktu duduk:

 Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari
paha.
 Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan
punggung kursi.
Waktu tidur:

 Sebaiknya menggunakan alas yang padat.

  Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh anda
dengan tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki
menyentuh lantai, bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki

Gambar 3.3 Posisi tidur dan cara bangun tidur

7. Terapi Ortotik-Prostetik

Tindakan pemakaian brace atau korset lumbosakral bertujuan untuk

menstabilkan kolumna vertebra regio lumbosacral, relaksasi otot-otot
paravertebralis dan mecegah pergerakan/postur yang kurang baik.

8. Terapi Psikologi

Perlu diberikannya semangat dan motivasi dukungan mental yang baik dari
anggota keluarga dan pasien serta kesungguhan pasien ingin sembuh.
Memberikan pengertian kepada pasien dan keluarga bahwa proses rehabilitasi
memerlukan waktu yang lama untuk mencapai kesembuhan, sehingga dibutuhkan
kesabaran dan ketaatan dalam menjalankan program rehabilitasi medik, serta
memberikan dukungan mental agar pasien tetap rajin melakukan latihan di rumah
seperti yang telah diajarkan dan dianjurkan.

9. KIE

Ny. M diminta untuk tidak banyak beraktifitas atau bekerja terlalu berat dalam
kondisi posisi tertentu (seperti berdiri atau duduk terlalu lama). Ny. M perlu
melakukan olahraga rutin agar badan bugar sehingga otot-otot tidak atrofi dan
kuat untuk menunjang gerakan. Pasien juga diminta untuk sabar dalam melakukan
tindakan serta masalah yang dihadapinya serta semangat untuk melakukan terapi
demi tercapainya kondisi yang optimal. Selain itu pasien diminta mengkonsumsi
diet rendah kalori atau pembatasan kalori untuk penurunan berat badan agar dapat
menurunkan BMI.
3.4 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam