Barejulat, 07 Oktober 2018

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
c.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat
di Mataram

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syamsul Hakim

Tempat, tanggal lahir : Barejulat, 20 Juli 1993

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)

Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Fisika

Alamat : Bat Rurung Desa Barejulat Kecamatan Jonggat Kabupaten Lombok

Tengah Provinsi Nusa Tenggara Barat

No. Telp/Handphone : 081907796690

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru IPA Ahli Pertama.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Print out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;
2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
5. Fotokopi kartu keluarga (KK);
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi terakreditasi dalam
BAN-PT pada saat kelulusan;
7. Surat pernyataan bebas narkoba bermaterai Rp. 6.000,-;
8. Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai
Rp. 6.000,-;
9. Dan dokumen lain yang dipersyaratkan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata
data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Barejulat, 07 Oktober 2018

(Syamsul Hakim)
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syamsul Hakim

Tempat, tanggal lahir : Barejulat, 20 Juli 1993

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)

Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Fisika

Alamat : Bat Rurung Desa Barejulat Kecamatan Jonggat

Kabupaten Lombok Tengah Provinsi Nusa Tenggara
Barat

No. Telp/Handphone : 081907796690

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat
dalam penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-obatan Terlarang, Narkotika,
Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan

saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di
pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Barejulat, 07 Oktober 2018

(Syamsul Hakim)
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syamsul Hakim

Tempat, tanggal lahir : Barejulat, 20 Juli 1993

Agama : Islam

Alamat : Bat Rurung Desa Barejulat Kecamatan Jonggat

Kabupaten Lombok Tengah Provinsi Nusa Tenggara
Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi

pada Satuan Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT
PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Barejulat, 07 Oktober 2018

(Syamsul Hakim)