Surat Ajuan Dan Form Isian Dari Pemohon IO
Surat Ajuan Dan Form Isian Dari Pemohon IO
Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan
kapasitas total pembangkit tenaga listrik ……… kVA, dengan ini kami mengajukan
permohonan Izin Operasi dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Data Administrasi :
a. Identitas pemohon;
b. Profil pemohon; dan
c. Nomor pokok wajib pajak.
2. Data Teknis:
a. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi);
b. Diagram satu garis;
c. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik;
d. Jadwal pembangunan;dan
e. Jadwal pengoperasian;
3. Data Lingkungan
(Nama Lengkap)
F. FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN OPERASI
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha/Pemohon :*
2. Alamat Badan Usaha/Pemohon :*
3. Nomor Telp/ HP :*
4. Nomor Fax :
4. Akta Pendirian ( untuk badan usaha)/Keterangan Pemohon
Nomor /Tanggal :
Notaris :
Akta Perubahan ( untuk badan usaha)
Nomor /Tanggal :
Notaris :
Nomor Pokok Wajib Pajak :
B. Data Teknis
1. Data Pembangkit
II
III
dst
2. Jadwal Pembangunan/Pengoperasian
Contoh (untuk pembangkit baru melampirkan jadwal):
C. Lokasi
1. Lokasi Instalasi
Penyediaan Tenaga Listrik
Desa/ Kelurahan : ...................... . *
Kecamatan : ...................... . *
Kabupaten I Kota : ...................... . *
Provinsi : ...................... . *
2. Koordinat Lokasi Instalasi
Penyediaan Tenaga Listrik : ...................... . *
………………
3. Masuk Kawasan Hutan : Ya I Tidak
a. Jenis hutan : ...................... .
b. Status lzin Pinjam Pakai/
Perjanjian Kerja Sama
Penggunaan Kawasan Hutan : ...................... .
Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut, apabila
dikemudian hari ditemui bahwa ada data/dokumen yang tidak benar yang berdampak pada
pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Hormat kami,
Jabatan
(Nama Lengkap)