BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Stroke adalah sindrom kronis yang awal timbulnya mendadak, progesif
cepat, berupa deficit neurologis fokal dan atau global yang berlansung 24 jam
atau lebih atau lansung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan
oleh gangguan pendarahan otak non traumatic (Arif Mansjoer,2000).
Stroke dibedakan menjadi dua jenis yaitu stroke infrak (non haemoragik)
dan strokw haemoragik. Pada stroke infrak, aliran darah ke otak terhenti
karena arteroskloretik atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu
pembuluh darah, melalui proses arterosklerosis. Pada stroke haemoragik,
pembuluh darah pecah sehingga aliran darah menjadi tidak normal dan darah
yang keluar merembes masuk kedalam suatu daerah di otak dan marusaknya.
Kurangnya aliran darah ke otak akan mengakibatkan seangkain reaksi
biokimia yang dapat merusak sel-sel otak, kematian jaringan otak ini
dapatmenyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan
tersebut.
Factor resiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit
kardiovaskuler, diabetes mellitus, TIA (transient inchemic attack), kada
lemak dalam darah yang tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada
klien dengan stroke yaitu kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya
hemiparesis) yang timbul mendadak, perubahan status mental (delirium,
stupor, atau koma), afsia (bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan
memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel), gangguan penglihatan
diplopia, mual muntah, dan nyeri kepala.
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah
serebral dan luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada
aliran darah selebral sehingga berkurangdan akan menimbulkan kematian
jaringan otak.

3
B. Tujuan
Dengan adanya makalah ini, mahasiswa dapat mengetahui,memahami
tentang stroke, dan mahasiswa juga dapat mengetahui asuhan keperawatan
pada pasien stroke.

4
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Identitas pasien
Nama : Ny, K
Umur : 56 tahun
Agama : islam
Alamat : jln. Antara, desa puja mulia, kec. Bandar,kab. Bener
meriah.
Keluhan utama pada ekstremitas sinistra atas dan bawah, ketidak mampuan
menelan.

B. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13 juli 2017 pukul 14.30 WIB.
± 3 hari yang lalu selama di RS pasien mengeluh badannya panas yang
timbul pada malam hari tetapi pada siang hari badan klien terasa dingin . ±6
jam selama di RS pasien tiba-tiba tidak bisa bicara dan ada kejang dirumah
2x, pasien lansung di bawa ke RSUD Kuta Kreng oleh keluarga pasien untuk
mendapatkan perawatan intensif.
2. Riwayat sakit terdahulu
1 tahun lalu pasien pernah mengalami stroke, sejak saat itu pasien lumpuh.
Serangan pertama saat klien hamil 3 bulan, dan melahirkan dengan SC. Sejak
serangan pertama tangan dan kaki pasien lumpuh serta tidak bisa digerakkan,
pasien sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit hanya berobat di
puskesmas, pasien sudah mengalami varisella tetapi sudah mengiring pada
wajah, thorax, dan leher.
3. Riwayat penyakit keluarga
Menurut ibu pasien, ayah pasien memiliki riwayat hipertensi dan jantung.

5
C. Pengkajian
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum pada tanggal 13 Juli 2017 . Kesadaran pasien apatis, nilai
GCS : E2 M1 V2, TTV : TD 130/90 mmHg, T 36,3oC, HR 80x/menit, RR
33x/menit, nafas cepat dan dangkal, bunyi nafas ronchi.
b. Kulit pasien tampak kering, pada kulit wajah, leher dan dada terdapat
bekas cacar air yang terkelupas, suhu tubuh teraba hangat, pada
pemeriksaan T axila suhu tubuh 36,3oC, turgor kulit jelek.
c. Leher tidak bisadigerakkan, terdapat kesulitan saat menelan, saat di palpasi
tidak ada perbesaran kelenjar tyroid.
d. Bola mata tidak dapat digerakkan sesuai perintah.
e. Fungsi pendengaran pasien tidak dapat diukur karena pasien dalam
keadaan apatis.
f. Mukosa bibir kering, mulut terkadang mengeluarkan busa (air liur),
kebersihan lidah dan mulut kurang, gigi tidak berfungsi lagi saat
mengunyah.
g. Pada saat palpasi teraba perbesaran hati dan limpa, terdapat bekas luka SC
panjang ±10 cm, saat di perkusi bunyi abdomen tympani, bising usus
tidak jelas.
h. Ekstrimitas atas dan bawah mengalami kelumpuhan, pada ektrimitas kiri
atas terpasang infuse RL 20tts/menit, pasien tidak dapat bangun dari
tempat tidur, skala aktivitas 1 (ketergantungan penuh).

6
D. Analisa data
Shytom etiologi problem
DS : Ketidak Gangguan pertukaran gas
 Pasien mengeluh badannya seimbangan
panas dimalam hari dan perfusi-
dingin di pada siang hari. ventilasi dan
perubahan
DO : membran
 Kasadaran : apatis, kapiler-
 GCS : E2 M! V2 alveolar
 TTV : TD 130/90 mmHh, T
36,3oC, RR 33x/menit, HR
80x/menit.
 Turgor kulit jelek
 Mukosa bibir kerig, mulut
terkadang tampak
mengeluarkan busa (air liur)
 Bising usus tidak jelas
 Ekstrimitas atas dan
bawahmengalami
kelumpuhan
 Pasien tampak disartia
 Nafas cepat dan dangkal
 Bunyi nafas ronchi

E. Diagnosa keperawatan
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak simbangan perfusi-
ventilasi dan perunahan membrane kapiker-alveolar ditandai dengan Pasien
mengeluh badannya panas dimalam hari dan dingin di pada siang hari, Kasadaran
: apatis, GCS : E2 M! V2, TTV : TD 130/90 mmHh, T 36,3oC, RR 33x/menit, HR
80x/menit, Turgor kulit jelek, Mukosa bibir kerig, mulut terkadang tampak
mengeluarkan busa (air liur), Bising usus tidak jelas, Ekstrimitas atas dan
bawahmengalami kelumpuhan, Pasien tampak disartia,Nafas cepat dan dangkal,
Bunyi nafas ronchinafas cepat dan dangkal, bunyi ronchi.

7
F. Intervensi
No DX Tujuan/ kriteria intervensi rasioal
hasil
1. Gangguan Tujuan : 1. Manajemen 1. Manajem
pertukaran gas Selama jalan nafas en jalan
berhubungan melakukan  Posisikan nafas
dengan ketidak asuhan pasien untuk memfasil
simbangan keperawatan memaksimalka itasi
perfusi-ventilasi 3x24 jam, n ventilasi jalan
dan perunahan masalah  Motivasi nafas
membrane gangguan pasien untk 2. Perawata
kapiker-alveolar pertukaran gas bernafas pelan, n emboli
dtandai dengan teratasi. dalam, : paru-
Pasien berputar dan paru
mengeluh kriteria hasil : batuk membata
badannya panas  Kesadaran  Posisikan si
dimalam hari pasien untuk komplika
dan dingin di kembali merngankan si pasien
pada siang hari, normal sesak nafas yang
Kasadaran :  disatria  Monitor status mengala
apatis, GCS : E2 teratasi pernafasa dan mi, atau
M! V2, TTV :  Bunyi nafas oksigenasi, beresiko
TD 130/90 normal sebagaimana terhadao
mmHh, T  TTV :TD mestinya oklusi
36,3oC, RR awal 130/90 2. Perawatan sirkulasi
33x/menit, HR mmHg TD emboli : paru- paru
80x/menit, yang paru 3. Terapi
Turgor kulit diharapkan12  Evaluasi oksigen
jelek, Mukosa 0/80 mmHg, semua dada, memberi
bibir kerig, RR bahu, kan
mulut terkadang 33x/menit punggung atau oksigen
tampak menjadi nyeri pleuritik dan
mengeluarkan normal 16-  Minta riwayat memanta
busa (air liur), 24x/menit, T kesehatan u
Bising usus 36,3o C pasien secara efektivita
tidak jelas, menjadi rinci dalam snya
Ekstrimitas atas o
36,5 C- rangka untuk
dan 37,5oC. merencanakan
bawahmengala  Mukosa bibir perawatan
mi kelumpuhan, kembali pencegahan
Pasien tampak lembab saat ini dan
disartia,Nafas  Turgor kulit kedepannya
cepat dan kembali  Berikan
dangkal, Bunyi normal pendidikan
nafas
rinci kepada
ronchinafas

8
 cepat dan pasien dan
dangkal, bunyi keluarga
ronchi. pencegahan
emboli dan
trmbus untuk
ke depannya
3. Terapi oksigen
 Bersihkan
mulut, hidung,
dan sekresi
trakea dengan
tepat
 Pertahankan
kepatenan
jalan nafas
 Monitor aliran
oksigen
 Berikan
tambahan
oksigen seperti
yang
diperintahkan
 Rubah
perangkat
pemberian
oksigen dari
masker ke
kanul nasal
saat makan

G. Implementasi
No Hari, pukul DX implementasi evaluasi
tanggal
1. Kamis, 09.30 Gangguan  memposisi  S : Pasien
13 juli pertukaran gas kan pasien mengeluh
2017 berhubungan untuk badannya
dengan ketidak memaksim panas
simbangan alkan dimalam
perfusi-ventilasi ventilasi hari dan
dan perunahan  memotivas dingin di
membrane i pasien pada
kapiker-alveolar untk siang hari.
ditandai dengan bernafas

9
Pasien mengeluh pelan, O:
badannya panas dalam,  Kasadara
dimalam hari dan berputar n : apatis,
dingin di pada dan batuk  GCS : E2
siang hari.  memposisi M! V2
Kasadaran : kan untuk  TTV : TD
apatis, GCS : E2 mernganka 130/90
M! V2, TTV : TD n sesak mmHh, T
130/90 mmHh, T nafas 36,3oC,
36,3oC, RR  Memonitor RR
33x/menit, HR status 33x/menit
80x/menit, Turgor pernafasa , HR
kulit jelek, dan 80x/menit
Mukosa bibir oksigenasi,  Turgor
kerig, mulut sebagaima kulit jelek
terkadang tampak na  Mukosa
mengeluarkan mestinya bibir
busa (air liur),  Mengevalu kerig,
Bising usus tidak asi semua mulut
jelas, Ekstrimitas dada, terkadang
atas dan bahu, tampak
bawahmengalami punggung mengelua
kelumpuhan, atau nyeri rkan busa
Pasien tampak pleuritik (air liur)
disartia,Nafas  Meminta  Bising
cepat dan dangkal, riwayat usus tidak
Bunyi nafas kesehatan jelas
ronchinafas cepat pasien  Ekstrimita
dan dangkal, secara s atas dan
bunyi ronchi. rinci dalam bawahme
rangka ngalami
untuk kelumpuh
merencana an
kan  Pasien
perawatan tampak
pencegaha disartia
n saat ini  Nafas
dan cepat dan
kedepanny dangkal
a  Bunyi
 Memberik nafas
an ronchi
pendidikan
rinci A: masalah
kepada gangguan
pasien dan

10
 keluarga pertukaran gas
pencegaha belum teratasi
n emboli
dan trmbus P :
untuk ke 1. Manajem
depannya en jalan
 Membersih nafas
kan mulut,  Posisikan
hidung, pasien
dan sekresi untuk
trakea memaksi
dengan malkan
tepat ventilasi
 Memperta  Motivasi
hankan pasien
kepatenan untk
jalan nafas bernafas
 Memonitor pelan,
aliran dalam,
oksigen berputar
 Memberik dan batuk
an  Posisikan
tambahan untuk
oksigen merngank
seperti an sesak
yang nafas
diperintahk  Monitor
an status
Rubah pernafasa
perangkat dan
pemberian oksigenas
oksigen i,
dari sebagaim
masker ke ana
kanul nasal mestinya
saat makan 2. Perawata
n emboli :
paru-paru
 Evaluasi
semua
dada,
bahu,
punggung
atau nyeri
pleuritik

11
  Minta
riwayat
kesehatan
pasien
secara
rinci
dalam
rangka
untuk
merencan
akan
perawatan
pencegah
an saat ini
dan
kedepann
ya
 Berikan
pendidika
n rinci
kepada
pasien
dan
keluarga
pencegah
an emboli
dan
trmbus
untuk ke
depannya
3. Terapi
oksigen
 Bersihkan
mulut,
hidung,
dan
sekresi
trakea
dengan
tepat
 Pertahank
an
kepatenan
jalan
nafas
 Monitor

12
 aliran
oksigen
 Berikan
tambahan
oksigen
seperti
yang
diperintah
kan
 Rubah
perangkat
pemberia
n oksigen
dari
masker ke
kanul
nasal saat
makan

H. Catatan perkembangan pasien hari ke-2

No DX Hari, pukul Catatan perkembangan paraf
taggal
1. Gangguan Sabtu, 08. S : Pasien mengeluh badannya
pertukaran gas 15 00 panas dimalam hari dan dingin di
berhubungan juli WIB pada siang hari.
dengan ketidak 2017
simbangan 09.30 O :
perfusi-ventilasi WIB  Kasadaran : apatis,
dan perunahan  GCS : E2 M! V2
membrane  TTV : TD 130/90 mmHh, T
kapiker-alveolar 36,3oC, RR 33x/menit, HR
ditandai dengan 80x/menit.
Pasien mengeluh  Turgor kulit jelek
badannya panas  Mukosa bibir kerig, mulut
dimalam hari dan terkadang tampak
dingin di pada mengeluarkan busa (air liur)
siang hari,  Bising usus tidak jelas
Kasadaran :
 Ekstrimitas atas dan
apatis, GCS : E2 bawahmengalami
M! V2, TTV : TD kelumpuhan
130/90 mmHh, T
 Pasien tampak disartia
36,3oC, RR
33x/menit, HR  Nafas cepat dan dangkal
 Bunyi nafas ronchi

13
80x/menit, A : masalah resiko gangguan
Turgor kulit pernafasan belum teratasi
jelek, Mukosa
bibir kerig, mulut 11.30 P :
terkadang WIB 1. Manajemen jalan nafas
tampak  Posisikan pasien untuk
mengeluarkan memaksimalkan ventilasi
busa (air liur),  Motivasi pasien untk
Bising usus tidak bernafas pelan, dalam,
jelas, Ekstrimitas berputar dan batuk
atas dan  Posisikan untuk merngankan
bawahmengalami sesak nafas
kelumpuhan,  Monitor status pernafasa dan
Pasien tampak oksigenasi, sebagaimana
disartia,Nafas mestinya
cepat dan 2. Perawatan emboli : paru-
dangkal, Bunyi paru
nafas ronchinafas  Evaluasi semua dada, bahu,
cepat dan punggung atau nyeri
dangkal, bunyi pleuritik
ronchi.  Minta riwayat kesehatan
pasien secara rinci dalam
rangka untuk merencanakan
perawatan pencegahan saat
ini dan kedepannya
 Berikan pendidikan rinci
kepada pasien dan keluarga
pencegahan emboli dan
trmbus untuk ke depannya
3. Terapi oksigen
 Bersihkan mulut, hidung,
dan sekresi trakea dengan
tepat
 Pertahankan kepatenan jalan
nafas
 Monitor aliran oksigen
 Berikan tambahan oksigen
seperti yang diperintahkan
 Rubah perangkat pemberian
oksigen dari masker ke kanul
nasal saat makan
Kolaborasi :
Pasang cairan infus RL 40
tetes/menit makro

14
12.00 I :
WIB  memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 memotivasi pasien untk
bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
 memposisikan untuk
merngankan sesak nafas
 Memonitor status pernafasa
dan oksigenasi, sebagaimana
mestinya
 Mengevaluasi semua dada,
bahu, punggung atau nyeri
pleuritik
 Meminta riwayat kesehatan
pasien secara rinci dalam
rangka untuk merencanakan
perawatan pencegahan saat
ini dan kedepannya
 Memberikan pendidikan
rinci kepada pasien dan
keluarga pencegahan emboli
dan trmbus untuk ke
depannya
 Membersihkan mulut,
hidung, dan sekresi trakea
dengan tepat
 Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
 Memonitor aliran oksigen
 Memberikan tambahan
oksigen seperti yang
diperintahkan
Rubah perangkat pemberian
oksigen dari masker ke
kanul nasal saat makan
Kolaborasi :
Memasang cairan infuse RL 40
tetes/menit makro

14.00 E : S : Pasien mengeluh

WIB badannya panas dimalam hari
dan dingin di pada siang hari.

15
 O:
 Kasadaran : apatis,
 GCS : E2 M! V2
 TTV : TD 130/90 mmHh, T
36,5oC, RR 30x/menit, HR
80x/menit.
 Turgor kulit jelek
 Mukosa bibir kerig, mulut
terkadang tampak
mengeluarkan busa (air liur)
 Bising usus tidak jelas
 Ekstrimitas atas dan bawah
mengalami kelumpuhan
 Pasien tampak disartia
 Nafas cepat dan dangkal
 Bunyi nafas ronchi

A : masalah resiko gangguan

pernafasan belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

I. Catatan perkembangan pasien hari ke-3

No. DX Hari, pukul Catatan perkembangan paraf
tanggal
1. Gangguan Senin, 20.00 S : Pasien mengeluh badannya
pertukaran gas 17 Juli WIB panas dimalam hari dan dingin
berhubungan 2017 di pada siang hari.
dengan ketidak
simbangan 20.25 O:
perfusi-ventilasi WIB  Kasadaran : apatis,
dan perunahan  GCS : E2 M! V2
membrane  TTV : TD 130/90 mmHh,
kapiker-alveolar T 36,3oC, RR 33x/menit,
ditandai dengan HR 80x/menit.
Pasien mengeluh  Turgor kulit jelek
badannya panas  Mukosa bibir kerig, mulut
dimalam hari dan terkadang tampak
dingin di pada mengeluarkan busa (air
siang hari, liur)
Kasadaran :  Bising usus tidak jelas
apatis, GCS : E2
 Ekstrimitas atas dan
M! V2, TTV : TD bawahmengalami

16
130/90 mmHh, T kelumpuhan
36,3oC, RR  Pasien tampak disartia
33x/menit, HR  Nafas cepat dan dangkal
80x/menit,  Bunyi nafas ronchi
Turgor kulit A : masalah resiko gangguan
jelek, Mukosa pernafasan belum teratasi
bibir kerig, mulut
terkadang 21.50 P:
tampak WIB 1. Manajemen jalan nafas
mengeluarkan  Posisikan pasien untuk
busa (air liur), memaksimalkan ventilasi
Bising usus tidak  Motivasi pasien untk
jelas, Ekstrimitas bernafas pelan, dalam,
atas dan berputar dan batuk
bawahmengalami  Posisikan untuk
kelumpuhan, merngankan sesak nafas
Pasien tampak
 Monitor status pernafasa
disartia,Nafas dan oksigenasi,
cepat dan sebagaimana mestinya
dangkal, Bunyi 2. Perawatan emboli : paru-
nafas ronchinafas paru
cepat dan
 Evaluasi semua dada,
dangkal, bunyi
bahu, punggung atau nyeri
ronchi.
pleuritik
 Minta riwayat kesehatan
pasien secara rinci dalam
rangka untuk
merencanakan perawatan
pencegahan saat ini dan
kedepannya
 Berikan pendidikan rinci
kepada pasien dan keluarga
pencegahan emboli dan
trmbus untuk ke depannya
3. Terapi oksigen
 Bersihkan mulut, hidung,
dan sekresi trakea dengan
tepat
 Pertahankan kepatenan
jalan nafas
 Monitor aliran oksigen
 Berikan tambahan oksigen
seperti yang diperintahkan
 Rubah perangkat
pemberian oksigen dari

17
 masker ke kanul nasal saat
makan
Kolaborasi :
Pasang cairan infus RL 40
tetes/menit makro

22.00 I:
WIB  memposisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
 memotivasi pasien untk
bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
 memposisikan untuk
merngankan sesak nafas
 Memonitor status
pernafasa dan oksigenasi,
sebagaimana mestinya
 Mengevaluasi semua dada,
bahu, punggung atau nyeri
pleuritik
 Meminta riwayat
kesehatan pasien secara
rinci dalam rangka untuk
merencanakan perawatan
pencegahan saat ini dan
kedepannya
 Memberikan pendidikan
rinci kepada pasien dan
keluarga pencegahan
emboli dan trmbus untuk
ke depannya
 Membersihkan mulut,
hidung, dan sekresi trakea
dengan tepat
 Mempertahankan
kepatenan jalan nafas
 Memonitor aliran oksigen
 Memberikan tambahan
oksigen seperti yang
diperintahkan
Rubah perangkat
pemberian oksigen dari
masker ke kanul nasal saat
makan

18
 Kolaborasi :
Memasang cairan infuse RL
40 tetes/menit makro

20.30 E : S : Pasien mengatakan

WIB keadaanya mulai membaik.

O:
 Kasadaran : composmetis
 GCS : E3 M4 V6
 TTV : TD 120/80 mmHh,
T 36,5oC, RR 20x/menit,
HR 80x/menit.
 Turgor kulit normal
 Mukosa bibir lembab,
mulut tidak lagi
mengeluarkan busa (air
liur)
 Bising usus normal
 Ekstrimitas atas dan bawah
yang mengalami
kelumpuhan mulai
berkurang
 Disatria pada pasien
berkurang
 Nafas noormal
 Bunyi nafas normal

A : masalah resiko gangguan

pernafasan teratasi

P : hentikan intervensi

19
 BAB III
PENUTUP

A. kesimpulan
Stroke adalah sindrom kronis yang awal timbulnya mendadak, progesif
cepat, berupa deficit neurologis fokal dan atau global yang berlansung 24 jam
atau lebih atau lansung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan
oleh gangguan pendarahan otak non traumatic (Arif Mansjoer,2000).
Stroke dibedakan menjadi dua jenis yaitu stroke infrak (non haemoragik)
dan strokw haemoragik. Pada stroke infrak, aliran darah ke otak terhenti
karena arteroskloretik atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu
pembuluh darah, melalui proses arterosklerosis. Pada stroke haemoragik,
pembuluh darah pecah sehingga aliran darah menjadi tidak normal dan darah
yang keluar merembes masuk kedalam suatu daerah di otak dan marusaknya.
Kurangnya aliran darah ke otak akan mengakibatkan seangkain reaksi
biokimia yang dapat merusak sel-sel otak, kematian jaringan otak ini
dapatmenyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan
tersebut.
Factor resiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit
kardiovaskuler, diabetes mellitus, TIA (transient inchemic attack), kada
lemak dalam darah yang tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada
klien dengan stroke yaitu kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya
hemiparesis) yang timbul mendadak, perubahan status mental (delirium,
stupor, atau koma), afsia (bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan
memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel), gangguan penglihatan
diplopia, mual muntah, dan nyeri kepala.

B. Saran
Dengan adanya makalah asuhan keperawatan. Diharapkan bagi
mahasiswa keperawata dapat melakukan asuhan keperawatan terutamanya

20
pada pasien stroke dan dapat mengatasi masalah yang terjadi dalam asuhan
keperawatan.

21