INSTRUMEN PEMBINAAN IARINGAN (PUSKESMAS PEMBANTU )

NAMA PUSKESMAS PEMBANTU :

PUSTU GADARSI : Ya / Tidak
ALAMAT :
NAMA PUSKESMAS INDUK :
KABUPATEN/KOTA :

FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT HASIL
VARIABEL (V) VARIABEL PENCAPAIAN
NO
(BV) VARIABEL (HpV)

1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13

2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28
3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41
4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18
JUMLAH 100

RUMUS HASIL PENCAPAIAN VARIABEL (HpV):

1. HpV ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN = JnpSv/JnAu X BV = JnpSv/23 X 13
2. HpV SUMBER DAYA = JnpSv/JnAu X BV = JnpSv/79 X 28
3. HpV UPAYA PELAYANAN= HpSv UW + HpSv UP = { (JnpSv UW/JnAu UW X BSv UW) + (JnpSv
UP/ Jn Au UP X BSv UP) } = { (JnpSv UW/136 X 30) + (JnpSv UP/ 9 X 11) }
4. HpV PENCATATAN DAN PELAPORAN = JnpSv/JnAu X BV = JnpSv/57 X 18

HASIL PENILAIAN :
NILAI < 56 : KURANG BAIK
NILAI > 56 – 65 : CUKUP BAIK
NILAI > 66 – 75 : BAIK
NILAI > 76 : SANGAT BAIK

Keterangan :
- HpV : Hasil Pencapaian Variabel
- NpSv : Nilai Pencapaian Subvariabel
- JnpSv : Jumlah nilai Pencapaian Subvariabel
- JnAu : Jumlah Nilai Alat Ukur
- BV : Bobot Variabel
- BSv : Bobot Subvariabel
- UW : Upaya wajib
- UP : Upaya pengembangan

FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
PENCAPA
BOBOT IAN
ALAT UKUR NILAI ALAT
SUBVARIABE SUBVARI
NO SUBVARIABEL (Sv) (Au) UKUR
L (BSv) ABEL
(Nau)
(NpSv)

Akte Pendirian: ada:

1 Kelembagaan 1 - SK Bupati 2
- SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada ditempel 2
2 Visi Misi 1 Ada tidak ditempel 1
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
3 Struktur Organisasi 1 Ada tidak ditempel 1
Tidak ada 0
Ada tertulis 1
4 Kedudukan dan Tanggung jawab 1 Tidak ada 0
Ada tertulis
Perencanaan - PTP 1
Pelaksanaan - Lokal karya mini 1
5 1
Evaluasi kegiatan - PKP 1
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tidak ditempel 1
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
7 Alur Pelayanan 1 Ada tidak ditempel 1
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tidak ditempel 1
Tidak ada 0
Ada tertulis lengkap 2
9 Rekam Medis 1
9 Rekam Medis 1 Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
Ada tertulis >10 2
10 SOP 1 Ada tertulis <10 1
Tidak ada 0
Ada tertulis 1
11 Informed Consent 1 Tidak ada 0
Ada tertulis 1
12 Pendelegasian Pengobatan Dasar 1 Tidak ada 0
Ada ditempel 2
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 Ada tidak ditempel 1
Tidak ada 0
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAHNILAI ALAT UKUR 33

FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
PENCAPA
BOBOT IAN
ALAT UKUR NILAI ALAT
SUBVARIABE SUBVARI
NO SUBVARIABEL (Sv) (Au) UKUR
L (BSv) ABEL
(Nau)
(NpSv)

1 Sarana Prasarana Bangunan 7 Ada bangunan dan tanah milik Pemda 1

Ada bangunan bukan milik Pemda 0

Luas tanah >200 m2 1

Luas tanah <200 m2 0

Bangunan utama :
- Ruang administrasi/
peandaftaran/ rekam medic
< 12 m2 1
> 12 m2 0
- Ruang BP
> 12 m2 1
< 12 m2 0
- Ruang KIA/ KB
> 12 m2 1
< 12 m2 0
- Kamar mandi (WC)
Ada:
2 kamar @ 3 m2 2
1 kamar @ 3 m2 1
1 kamar < 3 m2 0

Bangunan tambahan:
Ruang tunggu > 12 m2 1
Tidak ada ruang tunggu 0

Halaman parkir:
Ada 1
Tidak ada 0

Taman
Ada 1
Tidak ada 0

Jenis bangunan
Permanen 1
Tidak permanen 0

Dokter
-Ada 1
-Tidak Ada 0
-Ada STR 1
-Tidak ada STR 0
-Ada SIP 1
-Tidak Ada SIP 0

Bidan:
2 SDM 7 - Ada bidan 1
- Tidk ada bidan 0
- Ada SIB 1
- Tidak ada SIB 0
- Ada SIKB 1
- Tidak ada SIKB 0
- PNS 3
- PTT 2
- Honda / sukwan 1
 - Uji kompetensi:
APN 1
SDIDTK 1
MTBS/ M 1
CTU 1
Konseling 1
Resusitasi 1
Penanganan 1
BBLR 1
IMD 1
Imunisasi 1

Perawat:
- Ada perawat 1
- Tidak ada perawat 0
- Ada SIP 1
- Tidak ada SIP 0
- Ada STR 2
- Tidak ada STR 1
- PNS 3
- PTT 2
- Honda / sukwan 1
- Uji kompetensi:
PPGD/ BLS 1
Imunisasi 1
Konseling 1
PKM 1

Petugas administrasi
- Ada 1
- Tidak ada 0

Peralatan Medis:
3 Peralatan 7 - Peralatan umum
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1
Ada rusak 0
- Peralatan BP
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1
Ada rusak 0
- Peralatan KIA/ KB
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1
Ada rusak 0
- Peralatan pencegahan
infeksi
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1
Ada rusak 0
- CHN kit
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1
Ada rusak 0

Peralatan non medis:

- Promkes kit
Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0

Transportasi :
- Ada
-ambulance 2
-sepeda motor 1
- Tidak ada 0

Jenis Obat yang diberikan perawat atas perintah

4 Obat - obatan 7
dokter :
- Ada 1
- Tidak ada 0

Label obat
- Ada 1
- Tidak ada 0

Daftar obat bidan sesuai KEPMENKES No. 900

tahun 2002 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
 Daftar obat bidan sesuai KEPMENKES No. 1239
tahun 2001 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

Bahan habis pakai:

- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

Pencatatan dosis obat pada rekam medis :

- Ada 1
- Tidak ada 0

Pengelolaan obat - obatan:

- Perencanaan
Ada 1
Tidak ada 0

- Penyimpanan
Ada 1
Tidak ada 0

- Penyerahan
Ada 1
Tidak ada 0

- Pemakaian obat
Ada 1
Tidak 0

- Efek samping obat

Ada 1
Tidak ada 0

- Pemberian informasi
pada pasien
Ada 1
Tidak ada 0
-Peresepan Obat
Ada 1
Tidak ada 0

BOBOT VARIABEL 28 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 90

FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
PENCAPA
BOBOT IAN
ALAT UKUR NILAI ALAT
SUBVARIABE SUBVARI
NO SUBVARIABEL (Sv) (Au) UKUR
L (BSv) ABEL
(Nau)
(NpSv)

Upaya Promkes dan Pemberdayaan

1 Upaya Kesehatan Wajib 30 Masyarakat
Kegiatan dalam gedung:
- Penyuluhan 1
- Konseling 1
- Pemasangan dan
1
pemanfaatan media
promkes
Kegiatan diluar gedung:
- Pengkajian PHBS
1
rumah tangga
- Pembinaan Desa Siaga 1
- Pembinaan Posyandu 1
- Pembinaan Ponkesdes 1
- Pembinaan Poskesten 1
- Melaksanakan
kemitraan/
dengan pedekatan
pimpinan/ 1

tokoh masyarakat

Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
- Menjaga kebersiahan
1
lingkungan Pustu
- mensosialisasikan
1
 program kesling 1
melalui pendekatan
parsipatori
- Pemicuan STBM 1
- Pemicuan SABPL 1

Kegiatan diluar gedung:

- Melakukan pendektan
dan kemitraan pada
1
pimpinan wilayah,
Toma/ Toga/ LSM
- Melakukan inspeksi
sarana sanatasi rumah 1
tangga dan masyarakat
- Mendampingi petugas
puskesmas dalam
1
pengambilan sampel
lingkungan

Upaya KIA/ KB
Pelayanan Kesehatan Ibu
Kegiatan dalam gedung:
- Pelayanan dan konseling calon
1
pengantin wanita
- Pelayanan konseling pra hamil
1
hamil
- Pelayanan antenatal kehamilan normal
1
kehamilan normal
- Pelayanan persalinan normal
1
normal
- Pelayanan ibu nifas
1
normal
- Pelayanan ibu menyusui 1
- Pelayanan konseling masa
1
antara 2 kehamilan

Kegiatan diluar gedung:

- Pelayanan dan konseling
1
calon pengantin wanita
- Pelayanan konseling pra hamil
1
hamil
- Pelayanan antenatal kehamilan normal
1
kehamilan normal
- Pelayanan persalinan normal
1
normal
- Pelayanan ibu nifas
1
normal
- Pelayanan ibu menyusui 1
- Pelayanan konseling masa
1
antara 2 kehamilan

Pelayanan Kesehatan
Anak
Kegiatan dalam gedung:
- Asuhan BBLR 1
- Penanganan hipotermi 1
- Penanganan
1
kegawatdaruratan anak
- Imunisasi 1
- Pemantauan tumbuh H348 1
kembang bayi, anak balita
1
dan anak pra sekolah
- Konseling dan penyuluhan 1
- Pemberian surat
1
keterangan kelahiran
- Pemberian surat
1
keterangan kematian

Kegiatan diluar gedung:

- Kunjungan rumah (KN) 1
- Imunisasi 1
- Pemantauan tumbuh
kembang bayi, anak balita 1
dan anak pra sekolah
- Konseling dan penyuluhan 1

Upaya Pelayanan KB
Kegiatan dalam gedung:
- Konseling KB 1
- Pelayanan KB Cafetaria 1
- Pelayanan efek samping
1
dan komplikasi

Kegiatan diluar gedung:

 - Konseling KB 1
- Pelayanan KB dengan 1
TKBK
- Pelayanan momen
1
khusus (KB Safari)
- Pendataan sasaran KB 1

Upaya Perbaikan Gizi

Masyarakat
Kegiatan dalam gedung:
- Konsultasi Gizi 1
- Pemberian tablet
tambah darah untuk 1
bumil
- Pemberian kapsul
vitamin A pada bayi, 1
balita dan ibu nifas
- Klinik gizi 1
- Perawatan gizi buruk 1
- PMT pemulihan gizi
1
kurang
- PMT pemuliahan gizi
1
buruk
- Melaksanakan Program
gizi masyarakat (bumil, 1
bufas, bayi dan balita)
- Pencatatan Monev gizi
1
buruk
- Penyuluhan kelompok 1

Kegiatan diluar gedung:

- Pemberian kapsul
vitamin A pada bayi, 1
balita dan ibu nifas
- Pemberian tablet
tambah darah pada
1
anak remaja putri dan
bumil
- Monitoring garam 1
beryodium
- Penimbangan
Pengukuran tinggi
badan dan panjang
1
badan setiap bulan bayi
diposyandudan anak
balita
- Penimbangan bumil
1
diposyandu
- Pengukuran LILA
1
diposyandu
- Penyuluhan,
Pemantauan status
gizi dan kosultasi 1
gizi di meja empat
posyandu
- Memotivasi ibu
post partum untuk
1
IMD dilanjutkan
dengan ASI Ekslusif
- PMT penyuluhan
1
diposyandu
- PMT pemulihan
1
balita gizi buruk
- PMT pemulihan
1
bumil KEK
- Investigasi gizi buruk 1

Upaya Pencegahan
Pemberantasan dan Menular
Penyakit

Menular dan Tidak

Menular
Program Pengendalian
ISPA
Kegitan dalam gedung:
- Pengamatan
perkembangan 1
penyakit dan KLB
- Pemetaan daerah rawan
1
KLB
- Penanganan
1
Pneumonia balita
- Rujukan pneumonia
1
balita
- Konseling 1
Kegitan diluar Gedung:
- Penyelidikan
1
epidemiologi KLB
- Melakukan pelacakan
1
KLB
- Melakukan tindakan
darurat pengobatan dan 1
rujukan KLB
- Pelayanan posyandu 1
- Penyuluhan masyarakat 1
- Melakukan koordinasi
LS dalam rangka
1
pencegahan dan
pengendalian ISPA

Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan
perkembangan penyakit 1
dan respon KLB
- Pemetaan KLB 1
- Penangan
Melakukandiare
Pelayanan rujukan
konseling 1
- Pencatatan laporan 1
1
- Pelayanan
Penangan diare
konseling 1
- Pencatatan
Melakukan rujukan
laporan 1
Kegiatan diluar gedung:

- Penyelidikan epidemiologi
1
KLB
- Pelayanan diposyandu 1
- Penyuluhan masyarakat 1
- Koordinasi LS dan TOMA 1

Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan
perkembangan penyakit 1
dan KLB
- Pemetaan daerah rawan
1
KLB
- Melakukan penjaringan '
1
suspek TB
- Rujukan ke Puskesmas H501 1
- Konseling 1
- Pengambilan obat dan
1
pengawasan minum obat
- Pencatatan dan
1
pelaporan

Kegiatan diluar gedung:

- Penyuluan diposyandu 1
- Pelacakan kasus mangkir 1
- Koordinasi LS dan TOMA 1

Program P2 Demam
berdarah Dengue
Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan dan
pengobatan 1
- rujukan 1
Kegiatan diluar gedung:
- Penyuluhan 1
- Gerakan PSN 1
- Pemeriksaan jentik
berkala 1
- Penemuan Penderita
1
- Penyelidikan epidemiologi 1
- Fogging
1
- Larvasidasi 1
Program P2 Malaria

Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan pasien dan
pengambilan kesediaan 1
darah tetes tebal
- Pengiriman kesediaan
1
darah ke puskesmas
- Melakukan pengobatan
1
pasien positip
- Folloow malaria
up Pengobatan
1
- Rujukan kepuskesmas 1
 Kegiatan diluar gedung:
- Penemuan pasien 1
- Penyuluhan
- Surveilans dan 1
1
penanggulangan
- Kerjasama dengan
1
kelurahan
- Pengendalian vector 1
Program P2 Kusta
Kegitan didalam gedung:
- Pemeriksaan terangka
1
kusta
- Rujukan ke puskesmas
1
- Pengambilan obat MDT
1
kusta
Kegitan diluar gedung:
- Penyuluhan
1
- Pencarian
Pelacakan suspek
kasus kusta 1
1
mangkir
- Koordinasi LS/LP 1
Upaya Pengobatan Dasar

Kegiatandalam
Kegiatan dalam gedung:
gedung:
- Pemeriksaan dan
1
pengobatan dasar
- Seklening penyakit
1
emergency dasar
- Penanganan 1
- Rujukan 1
Kegitan diluar gedung:
- Pengobatan masal
1
- Deteksi dini pada
keluarga dan 1
masyarakat
- Pertolongan pertama
pada kecelakaan dan 1
gawat darurat penyakit
Upaya Keperawatan
Upaya Kesehatan
2 11 Kesehatan Masyarakat:
Pengembangan
- Ada 1
UKS: - Tidak ada 0
- Ada
1
- Tidak ada
0
Upaya Kesehatan Indera
Penglihatan:
- Ada
1
- Tidak ada
0
Upaya Kesehatan Indera
Pendengaran:
- Ada
1
- Tidak ada
0
Upaya Kesehatan kerja:
- Ada
1
- Tidak ada
0
Upaya Kesehatan OR
- Ada
1
- Tidak ada
0
Upaya Kesehatan Jiwa:
- Ada
1
- Tidak ada
0
Usila:
- Ada
1
- Tidak ada
0
Upaya Pembinaan
Pengobatan Tradisional:
- Ada
1
- Tidak ada
0

BOBOT VARIABEL 41 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 145

FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU

 NILAI
PENCAPA
BOBOT IAN
ALAT UKUR NILAI ALAT
SUBVARIABE SUBVARI
NO SUBVARIABEL (Sv) (Au) UKUR
L (BSv) ABEL
(Nau)
(NpSv)

a. Formulir laporan bulanan

1 Upaya Promkes. 2
dan tribulan promkes.
- Ada
1
- Tidak 0
b. Formulir laporan tahunan
Promkes. Dan
pemberdayaan
masyarakat
- Ada
1
- Tidak 0

Formulir penilaian rumah :

2 Upaya Kesling 2
Ada formulir
- Komponen rumah 1
- Sarana sanitasi 1
- Perilaku penghuni 1
- Binatang peliharaan 1
Tidak ada formulir 0

Upaya pelanan kesehatan ibu

3 Upaya KIA 2
Ada:
- Kartu ibu 1
- Formulir partograf 1
- Buku KIA 1
- Register kohort ibu 1
- PWS KIA (ibu) 1
- LB3 KIA 1
- Laporan sarana
1
prasarana B1, B2, B3
- Laporan kematian ibu 1
Tidak ada: 0

Upaya pelayanan kesehatan

anak
Ada:
- Kartu anak 1
- Formulir MTBM dan
1
MTBS
- Buku KIA 1
- Register kohort bayi 1
- Register kohort anak
1
balita
- Register kohort anak
1
prasekolah
- Register penyimpangan
1
tumbuh kembang
- Laporan kematian bayi
1
dan balita
- PWS-KIA (Anak) 1
- LB3KIA 1
Tidak ada: 0

Upaya pelayanan keluarga

berencana
Ada:
- Kartu status KB (K1 &
1
K4)
- Register kohort KB 1
- LB3 khusus 1
- PWS KB 1
Tidak ada: 0

Ada:
4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 2
- Lb3 gizi 1
- Peta kadarzi 1
- Balita gizi buruk yang
1
mendapat perawatan
- Balita gizi buruk yang
1
dapat intervensi
- PWS gizi 1
Tidak ada: 0

Upaya Pelayanan Pencegahan dan Ada:

5
Pemberantasan Penyakit Menular 2 - Laporan kader (from
dan Tidak Menular SBM/ surveillence 1
berbasis masy )
 - From surveillance
terpadu penyakit 1
(laporan bulanan)
- Laporan mingguan
1
wabah/ PWS KLB
- Laporan KLB (W1)
1
bila ada KLB
- Laporan suspek baru
1
kusta ditemukan
- Laporan kasus
pneumonia balita
1
ditemukan dan
diobati/dirujuk
- Laporan kasus diare
ditemukan dan diobati/ 1
dirujuk
- Laporan kasus /
tersangka DBD yang
1
ditemukan/dirujuk
- Hasil pemeriksaan jentik 1
- Laporan imunisasi
1
- RHA/ Rapid Health
1
Assesment
- Form BI 1
Tidak ada: 0

Ada:
6 Upaya pengobatan dasar dan
2 - Laporan kasus
pelayanan darurat 1
penyakit (LBI)
- LB4
1
- Register Rawat jalan
1
- Pola Penyakit (10 terbanyak)
1
- Laporan
Kegawatdaruratan 1
sehari-hari 1
- Laporan
Kegawatdaruratan 1
bencana
Tidak ada: 0

Upaya Keperawatan Kesehatan Ada:

7 Masyarakat 2 - Formulir Dokumentasi
Keperawatan individu 1
(Form 1 Perkesmas)
- Family Folder
1
(Form 2 Perkesmas)
- Register Kohort
Pembinaan Keluarga
1
Rawan (Form 3
Perkesmas )
- Rekapitulasi
Pembinaan Keluarga
1
Rawan (R-1
Perkesmas )
Tidak ada: 0

Ada:
8 Laboratorium Sederhana 2
- Laporan lab bulanan 1
Tidak ada: 0

Ada:
9 Obat 2
- LPLPO 1
Tidak ada 0

BOBOT VARIABEL 18 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 57

Mengetahui Sekaran,
Kepala UPT Puskesmas Tim Penilai TTd

1.

2.
dr. YULIANTI
NIP. 19760703 201001 2 001 3
Ada visi misi tertulis dan ditempel/terpampang
D0
tanah bangunan milik Pemda dibuktikan dengan adanya sertifikat tanah milik Pemda
Peralatan dalam kondisi baik dan lengkap
Peralatan dalam kondisi baik dan tidak lengkap
Adanya pencatatan pengambilan obat untuk pasien melalui kertas resep