a.

Pemukiman(WAWANCARA)
1. Tipe rumah
 Permanent : 4
 Semi permanen : 3
 Tdak permanen :-
2. Status kepemilikan rumah
 Milik sendiri : semuanya milik sendiri
 Numpang : -
 Sewa : -
3. Luas
4. Jendela
 Semua punya jedela rumah
5. Jendela dibuka
 Kadang-kadang : 3
 Ya : 4
 tidak
6. Vektor yang banyak disekitar rumah yang membahayakan
 Lalat : 1
 Nyamuk : 5
 Kecoa : 1
 Anjing : -
 Burung : -
 Kucing : -
OBSERVASI
1. Jenis lantai
 Tanah : -
 Keramik : -
 Plester : 4
 Papan : 3
2. Dinding rumah
 Tembok penuh : 4
 Papan kayu : 3
 Gedek/bilik : -
 Setengah tembok : -
 Lain-lain : -
3. Luas jendela
 <10% luas lantai : 3
 >10% luas lantai : 4

4. Cahaya matahari
 Masuk : 6
 Tidak : 1
5. Kebersihan dalam rumah
 Bersih : 5
 Tidak : 2
 6. Keadaan kebersihan halaman
 Bersih : 4
 Tidak : 3
b. Sanitasi(WAWANCARA)
1. Sumber air
 Penampungan air hujan :
 Sumur pompa :
 Sumur gali :
 Sungai :
 Mata air : 4
 Kolam :
 Pam : 3
2. Air untuk mandi
 Penampungan air hujan :
 Sumur pompa :
 Sumur gali :
 Sungai :
 Mata air : 4
 Kolam :
 Pam : 3
3. Sumber pencemaran air
 Air comberan : 6
 Air sungai :
 Air sawah :
 Zat kimia :
 Dll,sebutkan : 1
4. Pengelolaan air minum
 Masak :
 Air galon : 2
 Tidak dimasak : 5
5. Kebiasaan membuang sampah
 Di timbun di dalam tanah
 Dikumpulkan dan dibakar : 7
 Diangkat petugas
 Disungai
 sembarangan
6. Pembuangan air limbah
 SPAL
 Terbuka :5
 Tertutup :2
 Sungai
 Kolam
 Sembarangan tempat
7. Gangguan yang dirasakan
  Pengotoran udaran dan air
 Menganggu pandangan
 Penyebab bau kurang sedap : 1
 Menjadi sarang nyamuk : 6
8. Jenis penyakit yang timbul
 Diare 3
 Sesak nafas
 Gatal-gatal 2
 Batuk 2
 dll
9. Kepemilikan jamban
 Ya
10. Jenis jamban
 Leher angsa
 Sungai
 Wc cemplung : 7
11. Polusi udara dan buangan limbah mengganggu kesehatan
 Ya
OBSERVASI
1. Jarak antara sumber air bersiih dengan pembuangan limbah
 <10 M 3
 >10 M 4
2. Keadaan fisik air yang dimiliki
 Berwarna
 Berbau 1
 Berasa
 Jernih 6
3. Keadaan gentong?bak mandi
 Berlumutan 1
 Tidak berlumut
 Ada jentik nyamuk 2
 Tidak ada jentik nyamuk 4
4. Penampungan air minum
 Terbuka 2
 Tertutup 5
5. Keadaan tempat penampungan
 Banyak lalat 6
 Bau busuk
 Bnyak kecoa 1
 Terpelihara
6. Kondisi jamban keluarga
 Terpelihara 6
 Tidak terpelihara 1
c. Fasilita(WAWANCARA)
1. Pemanfaatan halaman
  Tidak dimanfaatkan
 Dimanfaatkan untuk berkebun 4
 Dimanfaatkan untuk kandang ternak 3
 Dimanfaatkan untuk perikanan
2. Kepemilikan kandang ternak
 Ya 4
 Tidak
3. Letak kandang ternak
 Terpisah dengan rumah 4
 Didalam rumah
 Menempel dengan rumah
4. Frekuensi membersihkan kandang ternak
 Setiap hari
 2 kali sehari
 Dll(kadang-kadang)
5. Fasilitas desa
 Lapangan
d. Pelayanan kesehatan dan sosial(WAWANCARA)
KESEHATAN
1. Jenis pelayanan kesehatan
 Puskesmas 7
 RS
 Dokter praktik
 Bidan praktik
 Perawat/mantri
 Balai pengobatan
 Dukun
 posyandu
2. Tempat pelayanan kesehatan yang dekat
 Puskesmas
 RS
 Dokter praktik
 Bidan praktik 5
 Perawat/mantri
 Balai pengobatan
 Dukun
 Posyandu 2
3. Masalah kesehatan keluarga
 Batuk pilek 5
 Asma
 TBC
 Typoid
 Asam urat
 Hipertensi 2
  Jantung
 Lain-lain
4. jenis pendanaan kesehatan keluarga
 askes
 dana sehat
 jamkesmas
 umum 7
5. bentuk pelayanan yang diperlukan
 dana 7
 fasilitas pelkes yang adekuat
 pelkes yang bermutu baik
6. tanggapan mengenai petugas
 baik
7. pengarahan penyuluhan
 ya,sec kelompok
8. kunjungan petugas
 1 bulan sekali
9. kegiatan keluarga
 ada
 tidak
10. kegiatan untuk menjaga kesehatan
 perlu
11. informasi kesehatan
 ya
12. yang dibutuhkan terkait kesehatan lingkungan
 phbs 7
13. waktu untuk diberikan penyuluhan
 pagi 1
 siang 1
 sore 4
 mlm 1
14. tempat penyuluhan
 di rumah 1
 di pengajian 1
 diarahkan
 diarisan
 dll(lapangan) 5
15. masalah kesehtan yang ingin diketahui
16. alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan
 ya
SOSIAL
1. sarana ekonomi di wilayah
 pasar 3
 kud
 perusahaan 2
  bank 2
 dll
2. tempat membeli barang
 pasar 2
 toko 2
 warung tetangga 3
3. industri yang ada di wilayah
 pakian
 makanan 5
 peralatan RT 2
 dll
e. ekonomi(WAWANCARA)
1. penghasilan rata-rata
 <200.000 1
 200-300 ribu 2
 300-500 riibu 2
 >500 2
 dll
2. pengeluaran rata-rata
 <200.000
 200-300 ribu 1
 300-500 ribu 4
 >500 2
 dll
3. yang bekerja selain kk
4. sarana rekreasi
 taman
 pantai 7
 kebun binatang
 dll
5. berapa kali keluarga
 kadang-kadang 7
 1 kali
 2 kali
 >3 kali
f. keamanan dan transportasi
1. saran transportasi
 bus
 angdes
 becak
 andong
 dll(engkel) 7
2. keadaan jalan di wilayah
 dapat dilewati mobil sepanjang musim
3. kendaraan untuk ke puskesmas
  naik sepeda motor
4. sistem keamanan lingkungan
5. penanggulangan bencana
g. politik dan pemerintahan
1. cara pembentukan klp masyarakat
 ditetapkan oleh pejabat
2. cara pemilihan ketua klp
 ditetapkan oleh pejabat
3. aspirasi disampaikan melalui
h. komunikasi
1. sarana pendidikan di desa
 jawa
 indonesia
 sasak 7
2. program kesehatan sekolah
 ya
3. program yang berjalan
 uks
i. rekreasi
1. sarana rekreasi yang sering digunakan
 pantai
2. berapa kali
IBU HAMIL DAN MENYUSUI
1. ibu hamil
2. keikutsertaan KB
3. jenis kontrasepsi
BALITA
1. jumlah balita
2. kebiasaan ke posyandu
3. imunisasi balita
4. kepemilikan KMS
5. hasil penimbangan balita
REMAJA
1. kegiatan remaja di luar sekolah
2. penggunaan waktu luang
3. kebiasaan remaja
LANSIA
1. keluhan utama
2. jenis penyakit yang diderita
3. penanganan penyakit lansia
4. penggunaan waktu senggang