KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang – Semarang, Kode Pos 50275 Telp. (+6224) 7460053, 7460055 Fax. (+6224) 7460055
Site : http://www.ft.undip.ac.id – Email : teknik@undip.ac.id

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : SE. 1.38/DJA/l .0/7/80 (NO.SE/117/80)
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NO.: ............................/UN7.3.3/PP/..........

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. Setyo Wardoyo

2. NIP : 195904071981011001

3. Pangkat/Golongan : Pembina/ IV-A

4. Jabatan : KEPALA BAGIAN TATA USAHA

Fakultas Teknik UNDIP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

5. Nama : Ulil Amriardi

6. NIM : 21090111130023
adalah benar mahasiswa
7. Pada Jur./Prog. Studi : S1-Teknik Perkapalan
8. Semester : IX (Sembilan)
9. Pada tahun pelajaran : 2015/ 2016

dan bahwa orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah:

10. Nama : Mas Ardi, S.Pd
11. NIP/Pensiun : 196230121984121003
12. Pangkat/Golongan/Ruang : Pembina/ IV-A
13. Instansi : BLHKP Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari surat pernyataan ini ternyata
tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Semarang, Oktober 2015

Dekan
u.b. Kepala Bagian Tata Usaha

Drs. Setyo Wardoyo

NIP. 195904071981011001