PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

PUSKESMAS BATEALIT
Jln. Mindahan No.1 , Batealit Jepara 59461
Telepon (0291) 593071 Email puskesmasbatealit@ymail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Batealit

2. Nama Pegawai yang diperintah Akhmad Solikhul Hadi, A.Md.Kep

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur (II/c)

b. Jabatan b. Staf UPTD Puskesmas Batealit

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas SIMPOSIUM PARAMEDIS DALAM RANGKA WORLD

HEPATITIS DAY 2019 "FIND THE MISSING
MILLIONS"
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Batealit

b. Tempat tujuan b. Aula Diklat RSUP Dr. Kariadi Semarang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal berangkat b. 25 Agustus 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. 25 Agustus 2019

8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. Puskesmas Batealit

b. Mata Anggaran b. BOK

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Jepara
Pada tanggal : 25 Agustus 2019

Kepala SKPD

dr.Fauziah Lubis,M.M
NIP. 19750716 200501 2 010
 Berangkat dari : Puskesmas Batealit
(tempat kedudukan)
Ke : Aula Diklat RSUP Dr. Kariadi Semarang

Pada Tanggal : 25 Agustus 2019

Kepala SKPD

dr.Fauziah Lubis,M.M
NIP. 19750716 200501 2 010

II. Tiba di : Aula Diklat RSUP Dr. Kariadi Semarang Berangkat dari : Aula Diklat RSUP Dr. Kariadi Semarang
Pada Tanggal : 25 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Batealit
Kepala Pada Tanggal : 25 Agustus 2019
Kepala

(………………………..) (………………………..)
NIP. NIP.

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………..) (………………………..)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………..) (………………………..)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………..) (………………………..)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Puskesmas Batealit Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 25 Agustus 2019 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala SKPD/Kabid (Pejabat yang ditunjuk) PPK SKPD

dr.Fauziah Lubis,M.M Puryanto,S.E

NIP. 19750716 200501 2 010 NIP. 19670304 198903 1 010

VII Catatan lain-lain

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 DAFTAR PENERIMAAN BANTUAN TRANSPORT PETUGAS
REFRESHING KADER WPA DAN VCT MOBILE
PUSKESMAS BATEALIT

TANGGAL JUMLAH
NO NAMA NIP JABATAN TEMPAT TANDA TANGAN
PELAKSANAAN TERIMA
Balai Desa
1 dr. Amalia Intan M. 19900626 201902 2 002 Staf Pusk. Batealit 18 Juli 2019 Rp. 60.000,- 1
Batealit
Balai Desa
2 Akhmad Solikhul Hadi, A.Md.Kep 19901020 201902 1 001 Staf Pusk. Batealit 18 Juli 2019 Rp. 60.000,- 2
Batealit
Balai Desa
3 Isyalena Umia Suryani, A.Md 19810705 200501 2 012 Staf Pusk. Batealit 18 Juli 2019 Rp. 60.000,- 3
Batealit
Balai Desa
1 Ita Inayah, A.Md 19910501 201902 2 004 Staf Pusk. Batealit 18 Juli 2019 Rp. 60.000,- 4
Batealit
Jumlah Rp. 240.000,-

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Batealit Bendahara Pengeluaran

dr.Fauziah Lubis,M.M Siwi Lestari E, AMKL

NIP 19750716 200501 2 010 NIP 19750118 200604 2 005
I

II

III

IV

VI

VII

094/03
I

II

III

IV

VI

VII

094/03
I

II

III

IV

VI

VII

094/03
Asus pc:
Disesuaikan dengan kegiatan
04 Januari 2010 Posy.Kencana VI Ds Geneng Rohmad LuPenata Tk I ( III/b )

05 Januari 2010 Posy.Kencana I Ds Geneng Siwi Lestari E

07 Januari 2010 Posy. Kencana II Ds Geneng Rohmad Lusiadi

12 Januari 2010 Posy. Kencana V Ds Geneng Rohmad Lusiadi

19 Januari 2010 Posy. Kencana VII Ds Geneng Rohmad Lusiadi

21 Januari 2010 Posy. Kencana III Ds Geneng Rohmad Lusiadi

28 Januari 2010 Posy. Kencana IV Ds Geneng Rohmad Lusiadi

03 Februari 2010 Khasanah IB Ds Pekalongan Siwi Lestar Pengatur ( II/c)

04 Januari 2010 Posy.Kencana VI Ds Geneng Rohmad LuPenata Tk I ( III/b )

05 Januari 2010 Posy.Kencana I Ds Geneng Siwi Lestari E

07 Januari 2010 Posy. Kencana II Ds Geneng Rohmad Lusiadi

12 Januari 2010 Posy. Kencana V Ds Geneng Rohmad Lusiadi

19 Januari 2010 Posy. Kencana VII Ds Geneng Rohmad Lusiadi

21 Januari 2010 Posy. Kencana III Ds Geneng Rohmad Lusiadi

28 Januari 2010 Posy. Kencana IV Ds Geneng Rohmad Lusiadi

03 Februari 2010 Khasanah IB Ds Pekalongan Siwi Lestar Pengatur ( II/c)

04 Januari 2010 Posy.Kencana VI Ds Geneng Rohmad LuPenata Tk I ( III/b )

05 Januari 2010 Posy.Kencana I Ds Geneng Siwi Lestari E

07 Januari 2010 Posy. Kencana II Ds Geneng Rohmad Lusiadi

12 Januari 2010 Posy. Kencana V Ds Geneng Rohmad Lusiadi

19 Januari 2010 Posy. Kencana VII Ds Geneng Rohmad Lusiadi

21 Januari 2010 Posy. Kencana III Ds Geneng Rohmad Lusiadi

28 Januari 2010 Posy. Kencana IV Ds Geneng Rohmad Lusiadi

03 Februari 2010 Khasanah IB Ds Pekalongan Siwi Lestar Pengatur ( II/c)

 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
PUSKESMAS BATEALIT
Jl. Batealit - Jepara 59461 Telp. (0291) 593071
J E PARA

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/6/II/2010

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Plh.Kepala Puskesmas Batealit

Siwi Lestari.E
3. a. Pangkat dan Golongan a.
Pengatur Tingkat I (II/d)
b. Jabatan b.
Sanitarian Puskesmas Batealit
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas

Kunjungan rumah pasien
klinik sanitasi
5. Alat angkut yang dipergunakan
Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Batealit

b. Tempat tujuan b. Ds Bringin
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 16 Mei 2011
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. 16 Mei 2011

8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Keterangan

1. Pangkat/Golongan
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a.

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

16 Mei 2011
Pada tanggal :

Plh.Kepala SKPD

dr. LUPI MURWANI

NIP. 19710823 200212 2 004
4
 Puskesmas Batealit

Puskesmas Batealit
Ds Bringin
16 Mei 2011

II. Tiba di : Ds Bringin Berangkat dari : Ds Bringin

Pada Tanggal : 16 Mei 2011 Ke : Puskesmas Batealit
Kepala Pada Tanggal : 16 Mei 2011
Kepala

(………………………..) (………………………..)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………..) (………………………..)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………..) (………………………..)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………..) (………………………..)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 16 Mei 2011 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Plh.Kepala SKPD/Kabid (Pejabat yang ditunjuk) PPK SKPD

dr. LUPI MURWANI dr. LUPI MURWANI

NIP. 19710823 200212 2 004 NIP. 19710823 200212 2 004

VII. Catatan lain-lain

VIII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 P

ANI
2 2 004
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Asus pc:
Di isi sesu
Lampiran SPPD Nomor kegiatan
Tanggal ###

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 bantuan transport petugas Rp 240,000 Refreshing Kader WPA dan VCT Mobile Core:
4 org x 1 hari x Rp.60.000 disesuai
petugas

JUMLAH Rp 240,000
Terbilang : Dua ratus empat puluh ribu rupiah

Telah dibayar sejumlah Jepara, ### As

ot
Rp 240,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 240,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Siwi Lestari E Akhmad Solikhul Hadi, A.Md.Kep

NIP 19750118 200604 2 005 NIP 19901020 201902 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 240,000
Yang telah di bayar semula Rp 240,000
Sisa kurang/lebih :-

Pejabat Pengelola Keuangan SKPD ( PPK SKPD )

Puryanto, SE
NIP 19670304 198903 1 010
Asus pc:
Di isi sesuai tanggal selesai
kegiatan
Core:
jumlah total yang di
bayarkan
Kunjungan ke rumah pasien
Core: klinik sanitasi
disesuaikan dengan jumlah
petugas
-1 or x 1 hrx 1 lks x Rp.40.000

Asus pc:
otomatis tidak perlu di edit Core:
diganti sesuai nominal

Asus pc:
otomatis tidak perlu di edit

Asus pc:
disesuaikan NIP penerima
 DAFTAR PENERIMAAN BANTUAN TRANSPORT KADER
INSPEKSI SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM
PUSKESMAS BATEALIT

TANGGAL
NO NAMA NIP JABATAN TEMPAT
PELAKSANAAN
1 joko - Kader ### desa Mindahan

Jumlah

Mengetahui,
Kepala Pusk. Batealit

dr.Fauziah Lubis,M.M
NIP 19750716 200501 2 010
ADER

JUMLAH
TANDA TANGAN
TERIMA
Rp 30,000 1

Rp 30,000

Bendahara Pengeluaran

Siwi Lestari E, AMKL

NIP 19750118 200604 2 005