DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

03
RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI

SURVEY KEPUASAN PASIEN RUMKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

(RAWAT INAP)

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan, perawatan yang baik, kami akan sangat
berterima kasih apabila Anda dapat memberikan komentar dan pengalaman Anda selama
dirawat di Rumkit Tk. III 03.06.01 Ciremai.
Pandangan Anda mengenai pelayanan yang selama ini telah diberikan di lingkungan
rumah sakit adalah penting, hal ini akan menjadi acuan bagi kami untuk lebih meningkatkan
pelayanan kami.
Kami menghargai apabila Anda dapat meluangkan waktu untuk melengkapi
pertanyaan-pertanyaan berikut dan kami menjamin kerahasiaan kritik dan saran Anda.
Terima kasih atas waktu dan kerjasama Anda.

Hormat kami,

Kepala Rumah Sakit Ciremai

Nama Dokter yang merawat : ..........................................................................................

Tanggal Masuk : ........................................................................................................
Kelompok Usia : 0-14  15-24  25-39  40-59  > 60 
Jenis Kelamin : Laki-laki  Perempuan 
Jenis Pasien : Dinas  Umum  Askes 
Kontraktor  Jamkesmas  Gakinda 

Apabila Anda tidak berkeberatan, mohon dilengkapi :

Nama Pasien : .........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Pendidikan : .........................................................................................................
No. Tlp / HP : .........................................................................................................
Ruangan / Kamar : .........................................................................................................

Beri tanda √ pada jawaban sesuai dengan pendapat Anda terhadap pertanyaan yang kami
ajukan :
1. Sangat Baik ( ) 3. Cukup ( )
2. Baik ( ) 4. Kurang ( )

1. Pelayanan saat Anda masuk Rumah Sakit : 1 2 3 4

a. Informasi awal yang berhubungan dengan    
perawatan Anda
b. Keramahan petugas administrasi, pada saat Anda    
melakukan pendaftaran
c. Penjelasan mengenai biaya-biaya yang timbul    
selama perawatan Anda
d. Penjelasan mengenai pengobatan & tindakan di    
IGD (bila perawatan Anda melalui IGD)

Komentar : ..................................................................................................................................
2. Ruang perawatan Anda 1 2 3 4
a. Keindahan & keserasian ruang perawatan Anda    
b. Kebersihan ruang perawatan Anda    
c. Kebersihan kamar mandi Anda    
d. Kemudahan penggunaan alat-alat elektronik    
(AC, lampu, TV dll)
e Ketenangan dalam ruang perawatan Anda    
f. Keramahan petugas kebersihan    

Komentar : ...................................................................................................................................

3. Perawatan 1 2 3 4
a. Keramahan perawat    
b. Kecepatan menanggapi permintaan Anda    
c. Keterampilan    
d. Penjelasan perawat mengenai tindakan keperawatan    
e Penjelasan dari perawatan mengenai kepulangan    
Anda
f. Penjelasan dari perawat mengenai perawatan yang    
harus dilakukan di rumah

Komentar : ...................................................................................................................................

4. Dokter 1 2 3 4
a. Keramahan dokter    
b. Kecepatan dalam memberikan tanggapan terhadap    
keluhan
c. Keterampilan    
d. Pengobatan dan penjelasan mengenai penyakit    
yang Anda derita oleh dokter spesialis yang
merawat Anda

Komentar : ...................................................................................................................................

5. Makanan Anda 1 2 3 4
a. Variasi makanan yang ditawarkan    
b. Citra rasa makanan    
c. Penyajian makanan    
d. Suhu makanan yang tersaji    
e Keramahan petugas pengantar makanan    
f. Ketepatan waktu terhadap makanan yang disajikan    
g. Pelayanan yang diberikan ahli gizi    

Komentar : ...................................................................................................................................

6. Penunjang (Laboratorium / Radiologi / Fisioterapi) 1 2 3 4

a. Sikap dan keramahan    
b. Keterampilan petugas    
c. Penjelasan tentang proses pemeriksaan    

Komentar : ...................................................................................................................................

7. Keseluruhan 1 2 3 4
Bagaimana kesan Anda terhadap pelayanan yang Anda    
terima selama dirawat di Rumah Sakit ?

Komentar : ...................................................................................................................................

......................................................................................................................................................
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

SURVEY KEPUASAN PASIEN RUMKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

(RAWAT JALAN)

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan, kami akan sangat berterima kasih
apabila Anda dapat memberikan komentar dan pengalaman Anda selama berobat di Rumkit
Tk. III 03.06.01 Ciremai
Pandangan Anda mengenai pelayanan yang selama ini telah diberikan di lingkungan
rumah sakit adalah penting, hal ini akan menjadi acuan bagi kami untuk lebih meningkatkan
pelayanan kami.
Kami menghargai apabila Anda dapat meluangkan waktu untuk melengkapi
pertanyaan-pertanyaan berikut dan kami menjamin kerahasian kritik dan saran Anda.
Terima kasih atas waktu dan kerjasama Anda.

Hormat kami,

Kepala Rumah Sakit Ciremai

Nama Dokter yang memeriksa : ....................................................................................

Tanggal berobat : .........................................................................................................
Kelompok Usia : 0-14  15-24  25-39  40-59  > 60 
Jenis Kelamin : Laki-laki  Perempuan 

Apabila Anda tidak berkeberatan, mohon dilengkapi :

Nama Pasien / Orang Tua Pasien : ...................................................................................

Alamat : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Pendidikan : .........................................................................................................
No. Tlp / HP : .........................................................................................................
Poliklinik : .........................................................................................................

Beri tanda √ pada jawaban sesuai dengan pendapat Anda terhadap pertanyaan yang kami
ajukan :
1. Sangat Baik ( ) 3. Cukup ( )
2. Baik ( ) 4. Kurang ( )

1. Pelayanan saat Anda berobat di poliklinik : 1 2 3 4

a. Informasi awal yang berhubungan dengan    
penyakit Anda
b. Keramahan petugas administrasi, pada saat Anda    
melakukan pendaftaran
c. Penjelasan mengenai biaya-biaya yang timbul    
selama perawatan Anda
d. Penjelasan mengenai pengobatan & tindakan di    
Poliklinik

Komentar : ..................................................................................................................................
2. Ruang pemeriksaan Anda 1 2 3 4
a. Keindahan & keserasian ruang poliklinik Anda    
b. Kebersihan ruang poliklinik Anda    
c. Kebersihan kamar mandi Anda    
d. Kemudahan penggunaan alat-alat elektronik    
(AC, lampu, TV dll)
e Ketenangan dalam ruang poliklinik Anda    
f. Keramahan petugas kebersihan    

Komentar : ...................................................................................................................................

3. Petugas poliklinik 1 2 3 4
a. Keramahan perawat    
b. Kecepatan menanggapi permintaan Anda    
c. Keterampilan    
d. Penjelasan perawat mengenai tindakan di poliklinik    
e Penjelasan dari perawat mengenai kepulangan    
Anda
f. Penjelasan dari perawat mengenai hal-hal yang    
harus dilakukan di rumah

Komentar : ...................................................................................................................................

4. Dokter 1 2 3 4
a. Keramahan dokter    
b. Kecepatan dalam memberikan tanggapan terhadap    
keluhan
c. Keterampilan    
d. Pengobatan dan penjelasan mengenai penyakit    
yang Anda derita oleh dokter spesialis yang
merawat Anda

Komentar : ...................................................................................................................................

5. Pelayanan obat/ Apotik 1 2 3 4

a. Sikap dan keramahan    
b. Keterampilan petugas    
c. Penjelasan tentang dosis obat    
d. Penjelasan tentang aturan minum obat    
e. Kesesuaian jenis obat    
f. Penjelasan mengapa obat diganti    

Komentar : ...................................................................................................................................

6. Penunjang (Laboratorium / Radiologi / Fisioterapi) 1 2 3 4

a. Sikap dan keramahan    
b. Keterampilan petugas    
c. Penjelasan tentang proses pemeriksaan    

Komentar : ...................................................................................................................................

7. Keseluruhan 1 2 3 4
Bagaimana kesan Anda terhadap pelayanan yang Anda    
terima selama dirawat di Rumah Sakit ?

Komentar : ...................................................................................................................................

......................................................................................................................................................