PRO JUSTITIA Padang, 19 September 2019

VISUM ET REPERTUM
Nomor :.................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Taufik Hidayat, M.Sc, Sp.F, dokter spesialis Forensik
pada Rumah Sakit Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et
Repertum dari kepolisian resor kota Padang dengan surat nomor VER/80/IX/2019/LL
tertanggal sembilan belas September dua ribu sembilan belas maka dengan ini menerangkan
bahwa pada tanggal sembilan belas September dua ribu sembilan belas, pukul tujuh Waktu
Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil telah melakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 00.00.00.00 yang menurut surat permintaan
Visum et Repertum tersebut adalah :----------------------------------------------------------------------
Nama : Rika Sunarta------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------
Umur : 41 tahun -----------------------------------------------------------------
Alamat : Komp. Perumahan Kamela Permai Blok A No. 21 Kelurahan
Kalumbuk, Kecamatan Kuranji, Kota Padang -------------------

HASIL PEMERIKSAAN LUAR-------------------------------------------------------------------------

1. Label mayat tidak ada-----------------------------------------------------------------------------
2. Tutup mayat :---------------------------------------------------------------------------------------
a. Kantong mayat berwarna biru dengan lambang kepolisian dan tulisan
“KORLANTAS POLRI”. ----------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat : -----------------------------------------------------------------------------------
a. Kalung berbahan besi berwarna silver -------------------------------------------------
4. Pakaian mayat : -------------------------------------------------------------------------------------

a. Satu helai baju lengan panjang, bermotif kotak- kotak berwarna hitam putih pada
bagian tengah baju bertuliskan “Make Smart Choices In Your Life” berwarna
hijau dan lengan baju berwarna hitam. -------------------------------------------------

b. Satu helai celana berbahan jeans warna hitam dengan panjang selutut disertai
 dengan ikat pinggang berwarna hitam dengan merek “Levi’s”. --------------------

c. Satu celana dalam berwarna hitam dengan bagian pinggang berwarna merah dan
abu-abu bertuliskan “Remuro Sport”. --------------------------------------------------

d. Dua helai kaus kaki berwarna hitam, abu- abu dan biru, satu buah sepatu sisi kiri
berwarna coklat dengan garis- garis berwarna tiga berjumlah tiga buah bagian
dalam dan bagian luar bermerek “Adidas”. --------------------------------------------
5. Benda di samping mayat: --------------------------------------------------------------------------
a. Jaringan otak di samping kepala dan di atas punggung korban. --------------------
6. Kaku mayat: terdapat pada jari-jari tangan dan jari-jari kaki, mudah dilawan. -----------
7. Lebam mayat terdapat pada bagian perut bawah, hilang dengan penekanan. -------------
8. Mayat adalah seorang laki-laki, ras Mongoloid, berumur empat puluh satu tahun, kulit
berwarna sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh seratus tujuh puluh enam sentimeter
sentimeter, berat badan tidak ditimbang, zakar sudah disunat. ------------------------------
9. Identifikasi khusus :--------------------------------------------------------------------------------
a. Pada bagian bahu kanan sisi depan hingga dada atas kiri terdapat tato bergambar
cicak dengan ukuran lima belas sentimeter kali lima sentimeter. ------------------
b. Pada lengan atas kiri sisi luar terdapat dua buah bekas luka sewarna dengan kulit
dengan ukuran luas masing- masing tiga sentimeter kali lima sentimeter dan
enam sentimeter kali tiga sentimeter. ---------------------------------------------------
10. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuh lurus, panjang sepuluh sentimeter. Alis mata
berwarna hitam, tumbuh lurus, panjang satu sentimeter. Bulu mata berwarna hitam,
tumbuh lurus, panjang nol koma enam sentimeter. Kumis tidak ada. Jenggot tidak ada.
11. Mata kanan terbuka dua koma lima sentimeter, mata kiri tertutup. Selaput bening mata
kanan jernih, kiri jernih. Teleng mata kanan bulat, diameter lima milimeter, kiri bulat,
diameter empat milimeter. Warna tirai mata kanan dan kiri coklat. Selaput bola mata
kanan pucat, kiri pucat. Selaput kelopak mata kanan pucat, kiri pucat. ---------------------
12. Hidung sedang. Kedua daun telinga berbentuk oval. Mulut terbuka satu sentimeter.
Lidah tergigit nol koma lima sentimeter.--------------------------------------------------------
13. Gigi geligi berjumlah dua puluh delapan. Pada rahang kanan atas, jumlah gigi geligi
delapan buah gigi pertama dan ketiga patah, dan rahang kanan bawah, jumlah gigi geligi
delapan buah. Pada rahang kiri atas, jumlah gigi geligi enam buah, gigi pertama patah,
gigi keempat dan kelima ompong. Rahang kiri bawah, jumlah gigi geligi enam buah,
gigi keenam dan ketujuh ompong. ---------------------------------------------------------------
14. Dari lubang mulut keluar darah. Dari lubang hidung keluar darah. Lubang telinga kiri
tidak ada keluar cairan. Dari lubang telinga kanan keluar darah, dari lubang telinga kiri
tidak keluar cairan. Lubang kemaluan tidak keluar apa-apa. Lubang pelepasan keluar
cairan.------------------------------------------------------------------------------------------------
15. Luka-luka.-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tepat pada kepala mulai dari dahi kanan hingga kepala bagian belakang,
terdapat luka terbuka tepi tidak rata bentuk tidak beraturan dengan dasar jaringan
otak, jika dirapatkan membentuk garis sepanjang empat puluh empat sentimeter.
b. Pada kepala belakang kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan
belakang, tujuh sentimeter dari liang telinga kanan, terdapat luka terbuka tepi
tidak rata, dasar tulang, jika dirapatkan akan membentuk garis sepanjang tiga
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------
c. Pada kepala belakang kanan, tepat garis pertengahan belakang, tujuh sentimeter
dari batas tumbuh rambut belakang, terdapat luka terbuka tepi tidak rata, dasar
tulang, jika dirapatkan akan membentuk huruf Y dengan ukuran masing-masing
kaki dua sentimeter, tiga sentimeter dan dua sentimeter. ----------------------------
d. Pada telinga kiri, dua sentimeter dari liang telinga kiri, terdapat luka terbuka tepi
tidak rata dengan dasar otot, dengan ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter.
e. Pada leher depan, tepat garis pertengahan depan, terdapat luka lecet berwarna
kemerahan dengan ukuran delapan sentimeter kali nol koma lima sentimeter. --
f. Pada dada kiri melewati puncak bahu kiri hingga lipat siku kiri, terdapat luka
lecet tekan menyerupai alur ban mobil berwarna keunguan, dengan ukuran tiga
puluh enam sentimeter kali sebelas sentimeter. ---------------------------------------
g. Pada lengan atas kiri sisi depan, sepuluh sentimeter dari puncak bahu kiri,
terdapat luka lecet berwarna merah keunguan dengan ukuran empat belas
sentimeter kali satu sentimeter. ----------------------------------------------------------
h. Pada lengan atas kiri sisi belakang, lima sentimeter dari siku kiri, terdapat luka
terbuka tepi tidak rata dengan dasar otot, disertai dengan luka lecet, dengan
ukuran tujuh sentimeter kali dua sentimeter. ------------------------------------------
i. Pada lengan bawah kiri sisi belakang, dua sentimeter dari pergelangan kaki kiri,
terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar tulang, jika dirapatkan akan
membentuk garis sepanjang empat sentimeter. ---------------------------------------
j. Pada punggung jari telunjuk ruas kedua, tiga belas sentimeter dari pergelangan
tangan kiri, terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar otot, jika
 dirapatkan akan membentuk garis sepanjang satu sentimeter. ----------------------
k. Pada punggung kiri, sembilan belas sentimeter dari garis pertengahan belakang,
tiga sentimeter dari puncak bahu kiri, terdapat luka lecet berwarna merah
keunguan, dengan ukuran empat sentimeter kali satu koma lima sentimeter. ----
l. Pada punggung kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan belakang, lima
belas sentimeter dari puncak bahu kiri, terdapat beberapa luka lecet berwarna
keunguan meliputi daerah seluas sebelas sentimeter kali dua sentimeter. --------
m. Tepat pada taju atas depan tulang usus, sepuluh sentimeter dari garis
pertengahan belakang, terdapat beberapa luka lecet berwarna kemerahan
meliputi daerah seluas sepuluh sentimeter kali dua sentimeter. --------------------
n. Pada tungkai atas kiri sisi dalam, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan,
lima belas sentimeter dari taju atas depan tulang usus, terdapat dua buah luka
terbuka tepi tidak rata dengan dasar otot, dengan ukuran masing masing satu
sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan nol koma lima sentimeter kali nol
koma lima sentimeter. --------------------------------------------------------------------
o. Pada tungkai bawah kiri sisi depan, dua puluh sentimeter dari pergelangan kaki
kiri, terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran sepuluh sentimeter
kali nol koma lima sentimeter. ----------------------------------------------------------
p. Pada tungkai bawah kiri sisi depan, sepuluh sentimeter dari lutut kiri, terdapat
beberapa luka lecet berwarna kemerahan meliputi daerah seluas dua belas
sentimeter kali tiga sentimeter. ----------------------------------------------------------
q. Pada tungkai bawah kiri sisi depan, enam sentimeter dari lutut kiri, terdapat
beberapa luka lecet berwarna kemerahan meliputi daerah seluas tujuh sentimeter
tiga sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------
r. Pada tungkai atas kanan sisi depan, delapan sentimeter dari lutut kanan, terdapat
luka lecet tekan dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter. --------------
16. Patah tulang: -----------------------------------------------------------------------------------------
a. Patah terbuka tulang tengkorak. ---------------------------------------------------------
b. Patah tertutup rahang bawah kanan. ----------------------------------------------------
c. Patah tertutup tulang iga kedua sampai kelima. ---------------------------------------
d. Patah terbuka ujung tulang pengumpil. ------------------------------------------------
e. Patah tertutup tulang kering kiri. --------------------------------------------------------
17. Lain-lain : -------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada kantong celana kanan depan terdapat satu buah uang logam seribu rupiah.
 b. Pada kantong celana kiri depan terdapat tiga buah uang logam lima ratus rupiah
dan satu buah uang logam seribu rupiah. ----------------------------------------------
c. Pada kantong celana kiri belakang terdapat satu buah flashdisk berwarna hijau
merek “Toshiba” 8 Gb. -------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki yang menurut surat permintaan Visum et Repertum
berumur dua belas tahun, bangsa Indonesia, ras mongoloid , terdapat luka terbuka pada kepala, telinga
kiri, lengan atas kiri sisi belakang, lengan bawah kiri sisi belakang, punggung jari telunjuk ruas kedua,
tungkai atas kiri sisi dalam dan luka lecet pada leher depan, dada kiri, lengan atas kiri sisi depan,
lengan atas kiri sisi belakang, pada punggung kiri, tepat pada taju atas depan tulang usus,
tungkai bawah kiri sisi depan, tungkai atas kanan sisi depan akibat kekerasan tumpul. Sebab
kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pembedahan mayat. ---------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana. -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 19 September 2019

Dokter yang Memeriksa

dr. Taufik Hidayat, M.Sc, Sp.F

NIP. 198309222009121005