Lampiran 3

PENGKAJIAN KHUSUS BERDASARKAN 5 TUGAS KELUARGA

DIABETES MELLITUS

No. Kriteria Pengkajian

1. Mengenal masalah
2. Mengambil keputusan yang tepat
3. Merawat anggota keluarga yang 1. Tn. M mengatakan belum mengetahui makanan apa
sakit atau punya masalah
4. Memodifikasi lingkungan
5. Memanfaatkan sarana kesehatan
1) Tn. M tidak mengetahui pengertian diabetes mellitus
2) Tn. M mengatakan tanda dan gejalanya adalah lemas
dan penglihatan buram
3) Tn. M mengatakan tidak tahu penyebab terjadinya
diabetes mellitus
1. Tn. M mengatakan tidak mengetahui akibat lanjut
(komplikasi) dari diabetes mellitus
2. Tn. M mengatakan tidak mengetahui upaya yang
harus dilakukan dalam mengatasi diabetes mellitus
saja yang harus dihindari untuk diabetes mellitus
2. Tn. M mengatakan belum mengetahui pencegahan
diabetes mellitus
3. Tn. M mengatakan ketika lemas hanya bisa
beristirahat
4. Tn. M mengatakan belum mengetahui obat
tradisional untuk menurunkan kadar gula dalam
darah
1. Tn. M mengatakan belum mengetahui tentang
lingkungan yang sehat untuk diabetes mellitus
1. Tn. M mengatakan tidak dapat mendapatkan
penyuluhan tentang diabetes mellitus
2. Tn. M mengatakan jika sakit berobat ke rumah sakit
 Lampiran 3

PENGKAJIAN KHUSUS BERDASARKAN 5 TUGAS KELUARGA

HIPERTENSI

No. Kriteria Pengkajian

1. Mengenal masalah
2. Mengambil keputusan yang tepat
3. Merawat anggota keluarga yang 1. Tn. M mengatakan belum mengetahui makanan apa
sakit atau punya masalah
4. Memodifikasi lingkungan
5. Memanfaatkan sarana kesehatan
1. Tn. M mengatakan tidak tahu tekanan darahnya lebih
dari batas normal
2. Tn. M mengatakan tanda dan gejalanya adalah
pusing
3. Tn. M mengatakan penyebabnya adalah setelah
membantu melakukan aktivitas seperti beres-beres
rumah
1. Tn. M mengatakan tidak mengetahui akibat lanjut
(komplikasi) dari hipertensi
saja yang harus dihindari untuk hipertensi
2. Tn. M mengatakan belum mengetahui pencegahan
hipertensi
3. Tn. M mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obat
untuk menurunkan tekanan darahnya
1. Tn. M mengatakan belum mengetahui tentang
lingkungan yang sehat untuk hipertensi
1. Tn. M mengatakan tidak dapat mendapatkan
penyuluhan tentang hipertensi
2. Tn. M mengatakan jika sakit berobat ke rumah sakit
 Lampiran 3

PENGKAJIAN KHUSUS BERDASARKAN 5 TUGAS KELUARGA

ASAM URAT

No. Kriteria Pengkajian

1. Mengenal masalah
2. Mengambil keputusan yang tepat
3. Merawat anggota keluarga yang
sakit atau punya masalah
4. Memodifikasi lingkungan
5. Memanfaatkan sarana kesehatan
1. Tn. M tidak mengetahui pengertian asam urat
2. Tn. M mengatakan tanda dan gejalanya adalah pegal-
pegal di tangan dan kaki
3. Tn. M mengatakan tidak tahu penyebab terjadinya
asam urat
1. Tn. M mengatakan tidak mengetahui akibat lanjut
(komplikasi) dari asam urat
2. Tn. M mengatakan tidak mengetahui upaya yang
harus dilakukan dalam mengatasi asam urat
1. Tn. M mengatakan belum mengetahui pencegahan
asam urat
2. Tn. M mengatakan belum mengetahui makanan apa
saja yang harus dihindari untuk penderita asam urat
3. Tn. M mengatakan belum mengetahui obat
tradisional untuk menurunkan asam urat
1. Tn. M mengatakan belum mengetahui tentang
lingkungan yang sehat untuk asam urat
1. Tn. M mengatakan tidak dapat mendapatkan
penyuluhan tentang asam urat
2. Tn. M mengatakan jika sakit berobat ke rumah sakit

Lampiran 4
 DAFTAR MASALAH

No. Analisa Data Diagnosa

1. DS :
1. Tn. M mengatakan lemas dan penglihatannya Ketidakefektifan manajemen
buram kesehatan di keluarga Tn. M
2. Tn. M mengatakan tidak mengetahui apa itu khususnya Tn. M dengan diabetes
diabetes mellitus tetapi tanda dan gejalanya mellitus
adalah lemas
3. Tn. M mengatakan tidak mengetahui penyebab
diabetes mellitus, komplikasi serta upaya yang
harus dilakukan untuk diabetes mellitus
4. Tn. M mengatakan ketika lemas hanya bisa
beristirahat
5. Tn. M mengatakan tidak dapat mendapatkan
penyuluhan tentang diabetes mellitus
6. Tn. M mengatakan tidak rutin untuk
memeriksakan kadar gula darahnya
7. Tn. M mengatakan berobat ke rumah sakit

DO :
1. Tn. M tampak lemas
2. Hasil TTV
TD = 150/100 mmHg
HR = 95 x/menit
RR = 20 x/menit
Suhu = 370C
GDS = 327 mg/dL
BB awal = 80, BB akhir = 60 kg
2. DS :

1. Tn. M mengatakan pusing Perilaku kesehatan cenderung

 2. Tn. M mengatakan tidak mengetahui kalau beresiko keluarga Tn. M khususnya
tekanan darahnya lebih dari batas normal Tn. M dengan hipertensi

3. Tn. M mengatakan tidak mengetahui penyebab

hipertensi, komplikasi serta upaya yang harus
dilakukan untuk hipertensi

4. Tn. M mengatakan tidak mengkonsumsi obat-

obat hipertensi

5. Tn. M mengatakan tidak mengetahui makanan

apa saja yang harus dihindari dari hipertensi

6. Tn. M mengatakan tidak rutin dalam

memeriksakan tekanan darahnya

7. Tn. M mengatakan jika sakit berobat ke rumah

sakit

DO :

1. Hasil TTV

TD = 150/100 mmHg
HR = 95 x/menit
RR = 20 x/menit
Suhu = 370C
3. DS :

1. Tn. M mengatakan tangan dan kakinya terasa Ketidakefektifan pemeliharaan

pegal-pegal kesehatan keluarga Tn. M
khususnya Tn. M dengan asam urat
2. Tn. M mengatakan tanda dan gejalanya adalah
pegal-pegal di tangan dan kaki

3. Tn. M mengatakan tidak mengetahui apa itu

asam urat tetapi tanda dan gejalanya adalah
 pegal-pegal di tangan dan kaki

4. Tn. M mengatakan tidak mengetahui penyebab

asam urat, komplikasi serta upaya yang harus
dilakukan untuk asam urat

5. Tn. M mengatakan tidak mengetahui makanan

apa saja yang harus dihindari dari asam urat

6. Tn. M mengatakan jika sakit berobat ke rumah

sakit

DO :

1. Tn. M tampak memegangi tangan dan kakinya

yang terasa pegal

2. Hasil TTV

TD = 150/100 mmHg
HR = 95 x/menit
RR = 20 x/menit
Suhu = 370C
Asam urat = 8,0 mg/dL
 Lampiran 5

SKORING

Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan Di Keluarga Tn. M

Khususnya Tn. M dengan Diabetes Mellitus

No . Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran

1. Sifat masalah : - GDS = 327 mg/dL
- Tn. M mengatakan lemas
Aktual 3 1 3/3x1 = 1 apabila kadar gula darahnya
Risiko 2 tinggi
Potensial 1
2. Kemungkinan masalah - Tn. M berharap petugas
dapat diubah : kesehatan akan memberikan
pengetahuan tentang penyakit
Mudah 2 2 diabetes mellitus
1/2x2 = 1
Sebagian 1 - Kurang pemahaman keluarga
Tidak dapat 0 Tn. M terhadap penyakit
diabetes mellitus yang
dialami oleh Tn. M
3. Potensial masalah - Tn. M gemar untuk makan-
untuk dicegah : makanan yang dapat memicu
kadar gula darah tinggi
Tinggi 3 1 2/3x1 = - Diabetes mellitus yang
Cukup 2 0,67 dialami Tn. M belum
Rendah 1 menunjukkan komplikasi
- Diabetes mellitus sudah
diderita sejak tahun 2012
4. Menonjolnya masalah - Tn. M merasa lemas apabila
kadar gula darahnya tinggi
Segera diatasi 2 1 2/2x1 = 1
Tidak segera diatasi 1
Tidak dirasakan 0
Jumlah 3,67

Lampiran 5
 SKORING

Perilaku Kesehatan Cenderung beresiko Di Keluarga Tn. M

Khususnya Tn. M dengan Hipertensi

No . Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran

1. Sifat masalah : - Tn. M mengatakan pusing
- Hasil pemeriksaan tekanan
Aktual 3 1 2/3x1 = 2/3 darah 150/100 mmHg
Risiko 2 = 0,67 - Tn. M tidak penah
Potensial 1 mengkonsumsi obat
hipertensi
2. Kemungkinan masalah - Tn. M mengatakan
dapat diubah : petugas kesehatan akan
memberikan pengetahuan
Mudah 2 2 tentang hipertensi
1/2x2 = 1
Sebagian 1 - Kurang pemahaman
Tidak dapat 0 keluarga Tn. M terhadap
penyakit hipertensi yang
dialami Tn. M
3. Potensial masalah - Hipertensi yang dialami
untuk dicegah : Tn. M belum
menunjukkan tanda-tanda
Tinggi 3 1 3/3x1 = 1 komplikasi
Cukup 2 - Tn. M jarang
Rendah 1 mengkonsumsi obat
hipertensi
4. Menonjolnya masalah - Tn. M merasa tidak ada
keluhan apapun ketika
Segera diatasi 2 1 0/2x1 = 0 tekanan darahnya sedang
Tidak segera diatasi 1 tinggi
Tidak dirasakan 0
Jumlah 2,67

Lampiran 5

SKORING
 Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan Di Keluarga Tn. M
Khususnya Tn. M dengan Asam Urat

No . Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran

1. Sifat masalah : - Asam urat = 8,0 mg/dL
- Tn. M mengatakan
Aktual 3 1 3/3x1 = 1 pegal-pegal di tangan
Risiko 2 dan kaki
Potensial 1
2. Kemungkinan masalah - Tn. M berharap petugas
dapat diubah : kesehatan akan
memberikan
Mudah 2 2 pengetahuan tentang
Sebagian 1 1/2x2 = 1 penyakit asam urat
Tidak dapat 0 - Kurang pemahaman
keluarga terhadap
penyakit asam urat yang
dialami Tn. M
3. Potensial masalah - Tn. M gemar untuk
untuk dicegah : makan-makanan yang
dapat memicu kadar
1/3x1 = 1/3
Tinggi 3 1 asam urat tinggi
= 0,33
Cukup 2 - Asam urat yang dialami
Rendah 1 Tn. M belum
menunjukkan komplikasi
4. Menonjolnya masalah - Tn. M merasa keluhan
pegal-pegal ketika
Segera diatasi 2 1 2/2x1 = 1 makan-makanan yang
Tidak segera diatasi 1 kadar purinnya tinggi
Tidak dirasakan 0
Jumlah 3,33
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan manajemen kesehatan di keluarga Tn. M khususnya Tn. M dengan

diabetes mellitus

2. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan di keluarga Tn. M khususnya Tn. M dengan

asam urat

3. Perilaku kesehatan cenderung beresiko di keluarga Tn. M khususnya Tn. M dengan

hipertensi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No. Diagnosa Keperawatan NOC
1. Ketidakefektifan manajemen Tujuan umum :
kesehatan di keluarga Tn. M Setelah dilakukan tindakan
khususnya Tn. M dengan keperawatan selama 3 x 30
diabetes mellitus menit, keluarga khususnya
Tn. M mampu menstabilkan
kadar gula darah dalam batas
normal
Tujuan khusus :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan masing-masing
1 x 30 menit pertemuan,
keluarga mampu :
TUK 1 :
Keluarga mampu mengenal
masalah penyakit diabetes
mellitus.
Pengetahuan :
Tn. M mampu menyebutkan
definisi, penyebab, tanda dan
gejala diabetes mellitus
TUK 2 :
Keluarga mampu mengambil
keputusan yang tepat.
Lampiran 6
NIC
TUK 1 :
a. Tentukkan kemampuan
klien untuk menerima
informasi yang spesifik
terkait diabetes mellitus
b. Pilih metode yang tepat
misalnya pendidikan
kesehatan tentang diabetes
mellitus
c. Siapkan lingkungan yang
kondusif untuk menerima
informasi
d. Evaluasi pencapaian
proses keluarga tentang
diabetes mellitus
e. Keluarga menanyakan
bagaimana cara
menstabilkan kadar gula
dalam darah
TUK 2 :
Dukungan membuat keputusan
a. Bantu keluarga
mengidentifikasi
keuntungan dan kerugian
dari setiap alternatif
Berpatisipasi dalam
memutuskan perawatan
kesehatan keluarga
TUK 3 :
Keluarga mampu merawat
anggota keluarga yang sakit
atau yang mempunyai
masalah.
Partisipasi keluarga dalam
perawatan kesehatan keluarga
a. Berpartisipasi dalam
perencanaan dan
peningkatan perawatan
b. Mengevaluasi
keefektifan evaluasi
keperawatan
TUK 4 :
Keluarga mampu
memodifikasi lingkungan
pengendalian faktor :
a. Mencari informasi
terbaru tentang
ketidakefektifan diabetes
mellitus
b. Identifikasi faktor resiko
c. Menyatakan mampu
untuk mengubah
perilaku
d. Pemantauan faktor
b. Sediakan informasi yang
dibutuhkan keluarga
TUK 3 :
a. Gali persepsi tentang
penyakit diabetes mellitus
b. Koreksi kesalahan persepsi
atau infromasi tentang
diabetes mellitus
c. Berikan informasi tentang
tanda dan gejala masalah-
masalah diabetes mellitus
yaitu lemas
d. Diskusikan tentang tanda
dan gejala masalah-masalah
saat kadar gula darah tinggi
e. Diskusikan makanan yang
harus dihindari dan
dianjurkan
TUK 4 :
a. Manajemen keamanan
lingkungan
1) Identifikai kebutuhan
keamanan Tn. M
berdasarkan kebutuhan
fisik
2) Identifikasi lingkungan
yang beresiko terhadap
keamanan
b. Pemantauan faktor klien
 lingkungan yang
beresiko
e. Berperan serta dalam
skrinning untuk
mengidentifikasi resiko
TUK 5 :
Keluarga mampu
memanfaatkan fasilitas
kesehatan.
a. Menampilkan perilaku
kesehatan yang
dianjurkan
b. Mendeskripsikan strategi
untuk memaksimalkan
ksehatan
c. Upaya mencari
kesehatan atau pelayanan
kesehatan
2. Ketidakefektifan Tujuan umum :
pemeliharaan kesehatan di Setelah dilakukan tindakan
keluarga Tn. M khususnya keperawatan selama 3 x 30
Tn. M dengan asam urat menit, keluarga khususnya
Tn. M mampu menstabilkan
kadar asam urat dalam batas
normal
Tujuan khusus :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan masing-masing
1 x 30 menit pertemuan,
1) Memodifikasi lingkungan
yang menunjang timbulnya
keluahan diabetes mellitus
TUK 5 :
Panduan pelayanan kesehatan :
a. Bantu keluarga untuk
memilih pelayanan
kesehatan yang sesuai
b. Informasikan kepada
keluarga tentang perbedaan
pelayanan kesehatan beserta
fasilitasnya
TUK 1 :
a. Tentukkan kemampuan
klien untuk menerima
informasi yang spesifik
terkait asam urat
b. Pilih metode yang tepat
misalnya pendidikan
kesehatan tentang asam
urat
c. Siapkan lingkungan yang
kondusif untuk menerima
informasi
keluarga mampu :
TUK 1 :
Keluarga mampu mengenal
masalah penyakit asam urat.
Pengetahuan :
Tn. M mampu menyebutkan
definisi, penyebab, tanda dan
gejala asam urat
TUK 2 :
Keluarga mampu mengambil
keputusan yang tepat.
Berpatisipasi dalam
memutuskan perawatan
kesehatan keluarga
TUK 3 :
Keluarga mampu merawat
anggota keluarga yang sakit
atau yang mempunyai
masalah.
Partisipasi keluarga dalam
perawatan kesehatan keluarga
a. Berpartisipasi dalam
perencanaan dan
peningkatan perawatan
b. Mengevaluasi
keefektifan evaluasi
keperawatan
d. Evaluasi pencapaian
proses keluarga tentang
asam urat
e. Keluarga menanyakan
bagaimana cara
menstabilkan kadar asam
urat dalam darah
TUK 2 :
Dukungan membuat keputusan
a. Bantu keluarga
mengidentifikasi
keuntungan dan kerugian
dari setiap alternative
b. Sediakan informasi yang
dibutuhkan keluarga
TUK 3 :
a. Gali persepsi tentang
penyakit asam urat
b. Koreksi kesalahan
persepsi atau infromasi
tentang asam urat
c. Berikan informasi tentang
tanda dan gejala masalah-
masalah asam urat yaitu
pegal-pegal di tangan dan
kaki
d. Diskusikan tentang tanda
dan gejala masalah-
masalah saat kadar asam
TUK 4 :
Keluarga mampu
memodifikasi lingkungan
pengendalian faktor :
a. Mencari informasi
terbaru tentang
ketidakefektifan asam
urat
b. Identifikasi faktor resiko
c. Menyatakan mampu
untuk mengubah
perilaku
d. Pemantauan faktor
lingkungan yang
beresiko
e. Berperan serta dalam
skrinning untuk
mengidentifikasi resiko
TUK 5 :
Keluarga mampu
memanfaatkan fasilitas
kesehatan.
a. Menampilkan perilaku
kesehatan yang
dianjurkan
b. Mendeskripsikan strategi
untuk memaksimalkan
ksehatan upaya mencari
kesehatan atau pelayanan
kesehatan
urat tinggi
e. Diskusikan makanan yang
harus dihindari dan
dianjurkan
TUK 4 :
a. Manajemen keamanan
lingkungan
1) Identifikai kebutuhan
keamanan Tn. M
berdasarkan kebutuhan
fisik
2) Identifikasi lingkungan
yang beresiko terhadap
keamanan pemantauan
faktor klien
3) Memodifikasi
lingkungan yang
menunjang timbulnya
keluahan asam urat
TUK 5 :
Panduan pelayanan kesehatan :
a. Bantu keluarga untuk
memilih pelayanan
kesehatan yang sesuai
b. Informasikan kepada
keluarga tentang perbedaan
pelayanan kesehatan beserta
fasilitasnya
3. Perilaku kesehatan cenderung Tujuan umum :
beresiko di keluarga Tn. M Setelah dilakukan tindakan
khususnya Tn. M dengan keperawatan selama 3 x 30
hipertensi menit, keluarga khususnya
Tn. M mampu menstabilkan
tekanan darah Tn. M dalam
batas normal
Tujuan khusus :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan masing-masing
1 x 30 menit pertemuan,
keluarga mampu :
TUK 1 :
Keluarga mampu mengenal
masalah penyakit hipertensi
Pengetahuan :
Tn. M mampu menyebutkan
definisi, penyebab, tanda dan
gejala hipertensi
TUK 2 :
Keluarga mampu mengambil
keputusan yang tepat.
Berpatisipasi dalam
memutuskan perawatan
kesehatan keluarga
TUK 1 :
a. Tentukkan kemampuan
klien untuk menerima
informasi yang spesifik
terkait hipertensi
b. Pilih metode yang tepat
misalnya pendidikan
kesehatan tentang
hipertensi
c. Siapkan lingkungan yang
kondusif untuk menerima
informasi
d. Evaluasi pencapaian
proses keluarga tentang
hipertensi
e. Keluarga menanyakan
bagaimana cara
menstabilkan kadar asam
urat darah
TUK 2 :
Dukungan membuat keputusan
a. Bantu keluarga
mengidentifikasi
keuntungan dan kerugian
dari setiap alternative
b. Sediakan informasi yang
dibutuhkan keluarga
TUK 3 :
Keluarga mampu merawat
anggota keluarga yang sakit
atau yang mempunyai
masalah.
Partisipasi keluarga dalam
perawatan kesehatan keluarga
a. Berpartisipasi dalam
perencanaan dan
peningkatan perawatan
b. Mengevaluasi
keefektifan evaluasi
keperawatan
TUK 4 :
Keluarga mampu
memodifikasi lingkungan
pengendalian faktor :
a. Mencari informasi
terbaru tentang
ketidakefektifan
hipertensi
b. Identifikasi faktor resiko
c. Menyatakan mampu
untuk mengubah
perilaku
d. Pemantauan faktor
lingkungan yang
beresiko
e. Berperan serta dalam
skrinning untuk
TUK 3 :
a. Gali persepsi tentang
penyakit hipertensi
b. Koreksi kesalahan persepsi
atau infromasi tentang
hipertensi
c. Berikan informasi tentang
tanda dan gejala masalah-
masalah hipertensi
d. Diskusikan tentang tanda
dan gejala masalah-masalah
saat kadar asam urat tinggi
e. Diskusikan makanan yang
harus dihindari dan
dianjurkan
TUK 4 :
a. Manajemen keamanan
lingkungan
1) Identifikai kebutuhan
keamanan Tn. M
berdasarkan kebutuhan
fisik
2) Identifikasi lingkungan
yang beresiko terhadap
keamanan pemantauan
faktor klien
3) Memodifikasi
lingkungan yang
menunjang timbulnya
keluahan hipertensi
 mengidentifikasi resiko
TUK 5 :
Keluarga mampu
memanfaatkan fasilitas
kesehatan.
a. Menampilkan perilaku
kesehatan yang dianjurkan
b. Mendeskripsikan strategi
untuk memaksimalkan
ksehatan
c. Upaya mencari kesehatan
atau pelayanan kesehatan
TUK 5 :
Panduan pelayanan kesehatan :
a. Bantu keluarga untuk
memilih pelayanan
kesehatan yang sesuai
b. Informasikan kepada
keluarga tentang perbedaan
pelayanan kesehatan beserta
fasilitasnya
 Lampiran 7

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No. Tanggal dan Implementasi Evaluasi Tanda

Diagnosa Waktu Tangan
1. 13 Maret TUK 1 : Subyektif :
2019 / Jam Dengan menggunakan 1. Tn. M mengatakan
11.00 WIB lembar balik dan gambar : sudah mengetahui
1. Melakukan pendidikan lebih lanjut tentang
kesehatan mengenai diabetes mellitus
penyakit diabetes 2. Tn. M mengatakan
mellitus mengetahui tanda dan
2. Memberikan informasi gejala diabetes
kepada Tn. M tentang mellitus
pengertian, penyebab, 3. Tn. M mengatakan
tanda dan gejala dari penyebab diabetes
diabetes mellitus mellitus karena kadar
3. Memberikan gula darah terlalu
reinforcement positif banyak
terhadap pencapaian
hasil yang baik Obyektif :
1. Tn. M dapat
menyebutkan kembali
pengertian diabetes
mellitus
2. Tn. M mampu
menyebutkan tanda
dan gejala diabetes
mellitus
3. Tn. M tampak
memerhatikan
 penyuluhan yang
disampaikan
4. Tn. M tampak
kooperatif

Analisis :
TUK 1 tercapai. Tn. M
memiliki pandangan yang
lebih terbuka

Perencanaan :
1. Lanjutkan TUK 1
yaitu kemampuan
keluarga untuk
mengenal masalah
lebih lanjut tentang
diabetes mellitus
2. Kontrak tanggal 14
Maret 2019 pukul
11.00 WIB di rumah
Tn. M.
1. 14 Maret TUK 1 Subyektif :
2019 / Jam Dengan menggunakan 1. Tn. M dapat
11.00 WIB lembar balik dan gambar : menyebutkan kembali
1. Menjelaskan tentang penyebab diabetes
penyebab dari diabetes mellitus
mellitus 2. Tn. M sudah tahu
2. Membantu Tn. M penyebab diabetes
mengidentifikasi mellitus
keuntungan dari setiap
alternatif untuk
mencegah terjadinya Obyektif :
komplikasi Tn. M mampu
menyebutkan penyebab
diabetes mellitus

Analisis :
TUK 1 teratasi

Perencanaan :
1. Lanjutkan TUK 2
kemampuan keluarga
mengambil keputusan
dalam masalah
2. Kontrak waktu dan
tanggal, 18 Maret
2019 pukul 11.30
WIB di rumah Tn. M
 Lampiran 9

LAPORAN PENDAHULUAN

Pertemuan ke : 1

Hari, tanggal : Selasa, 05 Maret 2019

I. Latar belakang
1. Karakteristik Keluarga
Setelah melakukan kunjungan pada tanggal 05 Maret 2019. Diperoleh data bahwa pada
keluarga Tn. M khususnya Tn. M mengatakan sudah dari tahunn 2012 menderita penyakit
Diabetes Mellitus (DM). Tn. M mengatakan dulu mengkonsumsi makanan yang manis dan
tidak menjaga pola makannya.
2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
a. Data umum
b. Lingkungan
c. Fungsi keluarga
d. Pemeriksaan fisik
e. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
3. Masalah kesehatan keperawatan keluarga
Belum ada karena pengkajian belum dilakukan
II. Proses keperawatan
1. Diagnosa keperawatan keluarga
Belum ada karena pengkajian belum lengkap
2. Tujuan umum
Pengkajian dilakukan dalam waktu 30 menit data terkumpul yang dapat menunjang
timbulnya masalah kesehatan pada keluarga
3. Tujuan khusus
a. Terkumpulnya data umum, lingkungan, fungsi keluarga, pemeriksaan fisik, riwayat dan
tahap perkembangan keluarga
b. Teridentifikasi masalah kesehatan
III. Rancangan Kegiatan
1. Metode : Wawancara
2. Media dan alat : Format pengkajian, alat tulis, dan alat pemeriksaan fisik.
3. Waktu dan Tempat : Pukul 10.00 WIB s/d selesai di rumah keluarga Tn. M
4. Strategi pelaksanaan :
a. Orientasi
1) Mengucapkan salam
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan tujuan kunjungan
 b. Fase kerja
1) Melakukan pengkajian data umum, lingkungan, fungsi keluarga, pemeriksaan
fisik, riwayat dan tahap perkembangan keluarga dan melakukan skoring
2) Mengidentifikasi masalah kesehatan
3) Memberi reinforcement pada respon positif
c. Terminasi
1) Membuat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
2) Mengucapkan salam

Lampiran 9

LAPORAN PENDAHULUAN

Pertemuan ke :2
Hari, tanggal : Rabu, 06 Maret 2019

I. Latar Belakang
1. Karakteristik Keluarga
Setelah melakukan kunjungan pada tanggal 05 Maret 2019. Diperoleh data bahwa
pada keluarga Tn. M khususnya Tn. M mengatakan sudah dari 2012 menderita penyakit
Diabetes Mellitus (DM). Tn. M mengatakan dulu suka mengkonsumsi makanan yang
 manis dan tidak menjaga pola makannya. Tn. M mengatakan tidak tahu pantangan
penyakit Diabetes Mellitus (DM).
2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
a. Pemeriksaan fisik
b. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga Tn. M
3. Masalah keperawatan kesehatan keluarga
Belum ada karena pengkajian belum dilakukan
II. Proses Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan
Belum ada karena pengkajian belum lengkap
2. Tujuan umum
Dalam waktu 30 menit terkumpul data yang dapat menunjang timbulnya masalah
kesehatan pada keluarga
3. Tujuan khusus
a. Terkumpulnya data umum, lingkungan, fungsi keluarga, pemeriksaan fisik, riwayat
dan tahap perkembangan keluarga
b. Teridentifikasi masalah kesehatan

III. Rancangan Kegiatan

1. Metode : Wawancara
2. Media dan alat : Format pengkajian, alat tulis dan alat pemeriksaan fisik
3. Waktu dan Tempat : Pukul 10.00 s/d selesai di rumah keluarga Tn. M
4. Strategi pelaksanaan :
a. Orientasi :
1) Mengucapkan salam
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan tujuan kunjungan
b. Fase kerja :
1) Melakukan pengkajian data umum, lingkungan, fungsi keluarga,
 pemeriksaan fisik, riwayat dan tahap perkembangan keluarga
2) Mengidentifikasi masalah kesehatan
3) Memberi reinforcement pada respon positif
c. Terminasi :
1) Membuat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
2) Mengucapkan salam

Lampiran 9

LAPORAN PENDAHULUAN

Pertemuan ke :3
Hari, tanggal : Jum’at, 08 Maret 2019

I. Latar Belakang
1. Karakteristik Keluarga
Setelah melakukan kunjungan pada tanggal 06 Maret 2019. Diperoleh data bahwa
pada keluarga Tn. M khususnya Tn. M mengatakan sudah dari 2012 menderita penyakit
Diabetes Mellitus (DM). Tn. M mengatakan dulu suka mengkonsumsi makanan yang
 manis dan tidak menjaga pola makannya. Tn. M mengatakan tidak tahu pantangan
penyakit Diabetes Mellitus (DM).
2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
a. Pemeriksaan fisik
b. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga Tn. M
3. Masalah keperawatan kesehatan keluarga
Belum ada karena pengkajian belum dilakukan
II. Proses Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan
Belum ada karena pengkajian belum lengkap
2. Tujuan umum
Dalam waktu 30 menit terkumpul data yang dapat menunjang timbulnya masalah
kesehatan pada keluarga
3. Tujuan khusus
a. Terkumpulnya data umum, lingkungan, fungsi keluarga, pemeriksaan fisik, riwayat
dan tahap perkembangan keluarga
b. Teridentifikasi masalah kesehatan

III. Rancangan Kegiatan

1. Metode : Wawancara
2. Media dan alat : Format pengkajian, alat tulis dan alat pemeriksaan fisik
3. Waktu dan Tempat : Pukul 10.00 s/d selesai di rumah keluarga Tn. M
4. Strategi pelaksanaan :
a. Orientasi :
1) Mengucapkan salam
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan tujuan kunjungan
b. Fase kerja :
1) Melakukan pengkajian data umum, lingkungan, fungsi keluarga,
 pemeriksaan fisik, riwayat dan tahap perkembangan keluarga
2) Mengidentifikasi masalah kesehatan
3) Memberi reinforcement pada respon positif
c. Terminasi :
1) Membuat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
2) Mengucapkan salam

Lampiran 9
LAPORAN PENDAHULUAN

Pertemuan ke : 4
Hari, tanggal : Selasa, 12 Maret 2019

I. Latar Belakang
1. Karakteristik Keluarga
Berdasarkan pengkajian yang telah di lakukan, diperoleh data bahwa pada
keluarga Tn. M khususnya Tn. M mengatakan penyakitnya diabetes mellitus,
 hipertensi dan asam urat. Tn. M mengatakan sangat suka mengkonsumsi makanan
asin terutama ikan asin, kacang-kacangan dan waktu masih muda suka makan
makanan yang manis.
2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Mengkaji pengetahuan keluarga tentang mengenal masalah keluarga tentang
diabetes mellitus, hipertensi, dan asam urat.
3. Masalah keperawatan kesehatan keluarga
Ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga dengan diabetes
mellitus, hipertensi dan asam urat.
II. Proses Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan manajemen kesehatan di keluarga Tn. M khususnya Tn. M dengan
diabetes mellitus
2. Tujuan umum
Keluarga mampu mengenal masalah keluarga tentang diabetes mellitus, hipertensi,
dan asam urat
3. Tujuan khusus
Teridentifikasi masalah kesehatan

III. Rancangan Kegiatan

1. Metode : Wawancara
2. Media dan alat : Pemeriksaan fisik
3. Waktu dan tempat : Pukul 10.00 s/d selesai di rumah keluarga Tn. M
4. Strategi pelaksanaan :
a. Orientasi :
1) Mengucapkan salam
2) Menjelaskan tujuan kunjungan
3) Memvalidasi keadaan keluarga
4) Mengadakan kontrak
b. Fase kerja :
 1) Melakukan pemeriksaan fisik
2) Mengidentifikasi masalah kesehatan
3) Memberi reinforcement pada respon positif
d. Terminasi :
1) Membuat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
2) Mengucapkan salam
 Lampiran 9
LAPORAN PENDAHULUAN

Pertemuan ke :5
Hari, tanggal : Rabu, 13 Maret 2019

I. Latar Belakang
1. Karakteristik Keluarga
Setelah melakukan kunjungan pada tanggal 12 Maret 2019. Diperoleh data bahwa
pada keluarga Tn. M khususnya Tn. M mengatakan masih terasa lemah, pusing dan
tangan dan kaki terasa pegal dan linu-linu.
2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Mengkaji pengetahuan keluarga dalam mengenal masalah di keluarga Tn. M
khususnya Tn. M dengan diabetes mellitus
3. Masalah keperawatan kesehatan keluarga
Ketidakmampuan keluarga dalam mengenal masalah keluarga dengan diabetes
mellitus
II. Proses Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan manajemen kesehatan di keluarga Tn. M khususnya Tn. M dengan
diabetes mellitus
2. Tujuan umum
Keluarga mampu mengenal masalah di keluarga dengan diabetes mellitus
3. Tujuan khusus
a. Keluarga Tn. M mampu menyebutkan pengertian diabetes mellitus
b. Keluarga Tn. M mampu menyebutkan penyebab diabetes mellitus
c. Keluarga Tn. M mampu menyebutkan tanda dan gejala diabetes mellitus

III. Rancangan Kegiatan

1. Metode : Ceramah, diskusi dan tanya jawab
2. Media dan alat : Lembar balik
3. Waktu dan tempat: Pukul 11.00 s/d selesai di rumah Tn. M
4. Strategi pelaksanaan :
a. Orientasi :
1) Mengucapkan salam
2) Menjelaskan tujuan kunjungan
3) Memvalidasi keadaan keluarga
4) Mengadakan kontrak
b. Fase kerja :
1) Menjelaskan pengertian diabetes mellitus
2) Menjelaskan penyebab diabetes mellitus
3) Menjelaskan tanda dan gejala diabetes mellitus
4) Memberi reinforcement pada respon positif
c. Terminasi :
1) Menanyakan perasaan keluarga setelah diberikan penyuluhan
2) Membuat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
3) Mengucapkan salam
5. Kriteria Hasil
a. Kriteria Struktur
1) Menggunakan ruang tamu keluarga Tn. M
2) Kontrak keluarga tepat dan sesuai rencana
b. Kriteria Proses
1) Pelaksanaan sesuai alokasi waktu
2) Keluarga aktif mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir
3) Penceramah dapat menyampaikan materi dengan baik
c. Kriteria Hasil
1) Keluarga dapat menyebutkan pengertian diabetes mellitus
2) Keluarga dapat menyebutkan penyebab diabetes mellitus
3) Keluarga dapat menyebutkan tanda dan gejala diabetes mellitus
SATUAN ACARA PENYULUHAN
(SAP)
 Pokok Bahasan : Mengenal masalah diabetes mellitus
Sasaran : Keluarga Tn. M
Waktu : 30 menit
Hari / tanggal : Rabu, 13 Maret 2019
Tempat : Rumah Tn. M

A. Tujuan Umum
Setelah dilakukan penyuluhan tentang mengenal masalah diabetes mellitus
diharapkan keluarga mampu menjelaskan dan menyebutkan masalah pada anggota
keluarga dengan diabetes mellitus.
B. Tujuan khusus
Setelah mengikuti penyuluhan kesehatan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu :
1. Keluarga mampu menyebutkan pengertian diabetes mellitus
2. Keluarga mampu menyebutkan penyebab diabetes mellitus
3. Keluarga mampu menyebutkan tanda dan gejala diabetes mellitus
C. Materi
Terlampir
D. Metode
1. Ceramah
2. Tanya jawab dan diskusi
E. Media
Lembar balik

F. Proses
No. Waktu Petugas kesehatan Peserta
1. 5 menit Pembukaan :  Menjawab salam
 Memberikan salam  Mendengarkan
 Menyampaikan tujuan
2. 20 menit Menyampaikan materi  Mendengarkan
 Pengertian diabetes mellitus

 Penyebab diabetes mellitus

 Tanda dan gejala diabetes mellitus

3. 3 menit Mendiskusikan pertanyaan yang Bertanya dan

disampaikan peserta memberikan pendapat
4. 2 menit Penutupan  Mendengarkan
 Menyimpulkan  Menjawab salam
 Mengucapkan salam

G. Evaluasi
1. Evaluasi Struktur
a. Persiapan ruangan
Menggunakan ruang tamu Tn. M
b. Persiapan media
Lembar balik
c. Persiapan peserta penyuluhan
Keluarga Tn. M
2. Evaluasi Proses
a. Pelaksanaan penyuluhan ± 30 menit
b. Selama penyuluhan berlangsung penceramah mampu menyampaikan materi
c. Peserta mampu menyebutkan pengertian diabetes mellitus, penyebab diabetes
mellitus, tanda dan gejala diabetes mellitus
3. Hasil
a. 100 % peserta dapat mengikuti penyuluhan
b. 70% peserta mampu menyebutkan pengertian diabetes mellitus, penyebab
 diabetes mellitus, tanda dan gejala diabetes mellitus
c. 30% keluarga mengajukan pertanyaan
 Lampiran 9
LAPORAN PENDAHULUAN

Pertemuan ke :6
Hari, tanggal : Kamis, 14 Maret 2019

I. Latar Belakang
1. Karakteristik Keluarga
Setelah melakukan kunjungan pada tanggal 13 Maret 2019. Diperoleh data bahwa
pada keluarga Tn. M khususnya Tn. M mengatakan masih terasa lemah, pusing dan
tangan dan kaki terasa pegal dan linu-linu.
2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Mengkaji pengetahuan keluarga dalam mengenal masalah di keluarga Tn. M
khususnya Tn. M dengan diabetes mellitus
3. Masalah keperawatan kesehatan keluarga
Ketidakmampuan keluarga dalam mengenal masalah keluarga dengan diabetes
mellitus
II. Proses Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan manajemen kesehatan di keluarga Tn. M khususnya Tn. M dengan
diabetes mellitus
2. Tujuan umum
Keluarga mampu mengenal masalah di keluarga dengan diabetes mellitus
3. Tujuan khusus
a. Keluarga Tn. M mampu menyebutkan penyebab diabetes mellitus
b. Keluarga Tn. M mampu menyebutkan komplikasi diabetes mellitus

III. Rancangan Kegiatan

1. Metode : Ceramah, diskusi dan tanya jawab
2. Media dan alat : Lembar balik
3. Waktu dan tempat: Pukul 11.00 s/d selesai di rumah Tn. M
4. Strategi pelaksanaan :
a. Orientasi :
1) Mengucapkan salam
2) Menjelaskan tujuan kunjungan
3) Memvalidasi keadaan keluarga
4) Mengadakan kontrak
b. Fase kerja :
1) Menjelaskan penyebab diabetes mellitus
2) Menjelaskan komplikasi diabetes mellitus
3) Memberi reinforcement pada respon positif
c. Terminasi :
1) Menanyakan perasaan keluarga setelah diberikan penyuluhan
2) Membuat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
3) Mengucapkan salam
5. Kriteria Hasil
a. Kriteria Struktur
1) Menggunakan ruang tamu keluarga Tn. M
2) Kontrak keluarga tepat dan sesuai rencana
b. Kriteria Proses
1) Pelaksanaan sesuai alokasi waktu
2) Keluarga aktif mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir
3) Penceramah dapat menyampaikan materi dengan baik
c. Kriteria Hasil
1) Keluarga dapat menyebutkan pengertian diabetes mellitus
2) Keluarga dapat menyebutkan penyebab diabetes mellitus
3) Keluarga dapat menyebutkan tanda dan gejala diabetes mellitus

SATUAN ACARA PENYULUHAN

(SAP)
 Pokok Bahasan : Mengenal masalah diabetes mellitus
Sasaran : Keluarga Tn. M
Waktu : 30 menit
Hari / tanggal : Rabu, 13 Maret 2019
Tempat : Rumah Tn. M

A. Tujuan Umum
Setelah dilakukan penyuluhan tentang mengenal masalah diabetes mellitus
diharapkan keluarga mampu menjelaskan dan menyebutkan masalah pada anggota
keluarga dengan diabetes mellitus.
B. Tujuan khusus
Setelah mengikuti penyuluhan kesehatan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu :
1. Keluarga mampu menyebutkan penyebab diabetes mellitus
2. Keluarga mampu menyebutkan komplikasi diabetes mellitus
C. Materi
Terlampir
D. Metode
1. Ceramah
2. Tanya jawab dan diskusi
E. Media
Lembar balik
F. Proses
No. Waktu Petugas kesehatan Peserta
1. 5 menit Pembukaan :  Menjawab salam
 Memberikan salam  Mendengarkan
 Menyampaikan tujuan
2. 20 menit Menyampaikan materi  Mendengarkan
 Penyebab diabetes mellitus

 Komplikasi diabetes mellitus

3. 3 menit Mendiskusikan pertanyaan yang Bertanya dan
disampaikan peserta memberikan pendapat
4. 2 menit Penutupan  Mendengarkan
 Menyimpulkan  Menjawab salam
 Mengucapkan salam

G. Evaluasi
1. Evaluasi Struktur
a. Persiapan ruangan
Menggunakan ruang tamu Tn. M
b. Persiapan media
Lembar balik
c. Persiapan peserta penyuluhan
Keluarga Tn. M
2. Evaluasi Proses
a. Pelaksanaan penyuluhan ± 30 menit
b. Selama penyuluhan berlangsung penceramah mampu menyampaikan materi
c. Peserta mampu menyebutkan penyebab diabetes mellitus dan komplikasi
diabetes mellitus
3. Hasil
a. 100 % peserta dapat mengikuti penyuluhan
b. 70% peserta mampu menyebutkan penyebab diabetes mellitus komplikasi
diabetes mellitus
c. 30% keluarga mengajukan pertanyaan