FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS TANJUNGPURA

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :…………………………………. Jenis kelamin : L / P
No.RM :………………………………….
Usia :………………………………….
Tgl.MRS :………………………………….
Tgl.Pengkajian :………………………………….
Alamat/ telp. :……………………………………………………
Status Pernikahan :……………………………………………………
Agama :……………………………………………………
Suku :……………………………………………………
Pendidikan terakhir :……………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………....
Lama Bekerja :……………………………………………………
Sumber Informasi :…………………………………………………....
Kontak Keluarga Dekat :……………............................................................

II. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Saat MRS :

Saat Pengkajian :

2. Riwayat Penyakit Sekarang (perjalanan penyakit)

............................................................................................................................................

Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan

............................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Dahulu (Penyakit yang pernah dialami) sebutkan.
............................................................................................................................................

4. Riwayat yang lain :

1) Kecelakaan : Ya / tidak, sebutkan............................................................
2) Operasi : Ya / tidak, sebutkan............................................................
3) Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan............................................................
4) Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan............................................................
5) Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan............................................................
6) Merokok : Ya / tidak , ket ...................................................................
7) Alkohol : Ya / tidak , ket ...................................................................
8) Kopi : Ya / tidak , ket ...................................................................
9) Lain-lain : Ya / tidak , ket ...................................................................
10) Obat-obatan yang pernah digunakan ...............................................................

5. Riwayat Keluarga Genogram

6. Pola Aktivitas dan Latihan

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum
2 Mandi
3 Berpakaian/berdandan
4 Toileting
5 Berpindah
6 Berjalan
 7 Naik tangga

Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu

Alat bantu: tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain

: …………………………………………………

7. Pola Nutrisi dan Metabolik

NO SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet

2 Frekuensi x sehari x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3 Porsi yang
dihabiskan

4 Komposisi Menu

5 Pantangan Ada / tidak ada Ket Ada / tidak ada Ket

: :

6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun

7 Fluktuasi BB 6 bln
terakhir

8 Sukar menelan Ya / tidak, ket : Ya / tidak, ket :

9 Riw.penyembuhan N / cepat sembuh/ lama N / cepat sembuh/ lama

luka sembuh sembuh

Ket : Ket :
-
8. Pola Eliminasi

NO SMRS MRS
B uang Air Besar (BAB) :

Frekuensi ………………………..x/hari/ …………………………..x/hari

minggu/bln / minggu/bln

Konsistensi feces Lunak / keras / … Lunak / keras /….

Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /

……………… …………………

Bau
Kesulitan BAB Ya / tidak Ket Ya / tidak Ket
: :
Upaya mengatasi

B uang Air Kecil (BAK):

Frekuensi ………………………..x/hari/ …………………………..x/hari

minggu/bln / minggu/bln

Jumlah
Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
……………… …………………

Bau
Kesulitan BAK Ya / tidak Ket Ya / tidak Ket
: :

Upaya mengatasi
9. Pola Tidur dan Istrirahat

NO SMRS MRS

1 Tidur Jam Jam

siang
……………….s/d…………………… ……………….s/d………………

…. ……….

Nyaman / tidak nyaman setelah tidur

Nyaman / tidak nyaman setelah
tidur

2 Tidur Jam Jam

malam ……………….s/d…………………… ……………….s/d………………

…. ……….

Nyaman / tidak nyaman setelah

tidur Nyaman / tidak nyaman setelah
tidur

3 Kebiasa Ada / tidak ada, Ket Ada / tidak ada, Ket

an : :
sebelum
tidur

4 Kesulita Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,

n tidur
Ket : Ket :

5 Upaya

mengata

si
10. Pola Kebersihan Diri

NO SMRS MRS
1 Mandi … x/hari /mgg … x/hari
/bln /mgg /bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak
2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak
Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian
3 Keramas … x/hari / mgg … x/hari /
/ bln mgg / bln
Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak
4 Gosok gigi … x/hari / mgg … x/hari /
/ bln mgg / bln
Pasta gigi : ya / tidak Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / bergantian Sikat gigi : pribadi /
bergantian
5 Kesulitan Ya / tidak Ket : Ya / tidak Ket :

6 Upaya
mengatasi

11. Pola Toleransi dan Koping Stres

a. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan
…………………………………………
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri
/ lain-lain……………

c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :

d. Harapan setelah menjalani perawatan :

e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

12. Pola Hubungan Peran
a. Peran dalam keluarga :
b. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan…..

c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak , ket
:…………………….
d. Upaya untuk mengatasi :

13. Pola Komunikasi

a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain c.
c. Afek :

d. d. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu …

e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000

( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta

( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta

( ) Rp. 3 juta – 5 juta

( ) Rp. 5 juta – 8 juta

( ) > Rp. 8 juta

14. Pola Seksualitas

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b. Upaya mengatasi :

15. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket : ...................................
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :
16. Pengkajian Sistem
a. ROS
Keadaan Umum :
. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
GCS :
Tanda Vital : S: N: T: RR:
Masalah keperawatan:

b. Sistem Pernapasan
1. Keluhan: Sesak
2. Bentuk dada
Simetris Funnel Chest
Asimetris Pigeons Chest
Barrel Chest
3. Sekresi batuk
Batuk ya tidak
Sputum ya tidak
Warna ...........................
Nyeri waktu bernafas ya tidak

4. Pola nafas
Frekuensi nafas : .................... x / menit
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
Irreguler Biot Apnea
Hyperventilasi Hipo ventilasi Lain-lain
5. Bunyi nafas
1. Normal
Vesikuler di ................................
2. Abnormal
Stridor Lokasi......................
Wheezing Lokasi...................... Rales
Lokasi...................... Ronchi
Lokasi...................... Krepitasi
Lokasi......................
Friction Rub Lokasi......................
6. Retraksi otot bantu nafas
Ya, Jenis: ICS/ Supra Klavikula/ Suprasternal Tidak
7. Tektil Fremitus/Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi ............... Menurun
Lokasi ...............
Lain-lain ..................
8. Alat bantu pernafasan
Nasal Bag And Mask Tracheostomi
Masker Respirator
Masalah keperawatan:
c. Sistem Kardiovaskuler
1. Riwayat Nyeri dada Ada Tidak
1. Lokasi .................................................
2. Sifat ....................................................
3. Kronologis ..........................................
4. Keadaan pada saat serangan ..............................................................
5. Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan serangan
................................................................................................................

2. Suara Jantung: S1S2 Suara tambahan, jenis...

3. Irama Jantung: Reguler Ireguler
4. CRT : >3detik <3detik

Masalah keperawatan:

d. Sistem Persarafan
a. Tingkat kesadaran :
Compos mentis Apatis Somnolen Delirium Sopor
Koma

b. GCS
Eye : .......................Verbal .....................Motorik ........................
Total GCS Nilai :....................
c. Refleks fisiologis:
Bisep Trisep Patella
Achilles

Reflek patologis dan rangsal meningeal

Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Babinski

d. Kejang : Ada Tidak

f. Mata/ Penglihatan
1. Bentuk
Normal Enoftalmus Eksoptalmus Lain-lain

2. Pupil
Isokor Unisokor Miosis Midriasis
Diameter kanan….mm Diameter kiri ….mm
3. Refleks cahaya
Kanan Kiri
4) Gangguan penglihatan Ya, Tidak
g. Kekuatan otot (Skala Lovett 0-5)
 h. Hidung/Penciuman
1) Bentuk : Normal Tidak
2) Gangguan penciuman Ya Tidak
i. Telinga/ Pendengaran
1) Bentuk : Normal Annomali Ket..........

2) Gangguan pendengaranYa Tidak

j. Pemeriksaan Nervus 1-12:

Masalah keperawatan:

e. Sistem Perkemihan
a. Masalah kandung kemih
Normal Menetes Incontinensia
Nyeri Retensio Hematuria
Panas Disuria Pasang kateter

b. Produksi unine ................ml/ …..jam Frekuensi ...........x / hari

c. Warna .................. .......... Bau...................Lain-lain .................................
d. Bentuk alat kelamin: Normal Tidak normal, sebutkan:

e. Uretra Normal Hipospadia

f. Lain-lain:
Masalah keperawatan:

f. Sistem Pencernaan
1. Mulut & tenggorokan
1. Bibir Asimetris Ada celah Normal
2. Mulut/ Selaput Lendir Mulut Lembab Merah Stomatitis
3. Lidah Hiperemik Kotor Lain-lain
4. Kebersihan rongga mulut Tidak berbau Berbau Gigibersih
Gigi kotor Caries
5. Tenggorokan
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan Lain-lain ..................................
6. Abdomen
Supel Distensi Kembung
Nyeri tekan, lokasi............................
Benjolan, lokasi ................................
 7. Lubang anus Ya Tidak
8. Pembesaran Hepar Ya Tidak
9. Pembesaran Lien Ya Tidak
10. Asites Ya Tidak
11. Mual Ya Tidak
12. Muntah Ya Tidak
13. Terpasang NGT Ya Tidak
14. Terpasang colostomy Ya Tidak Keadaan
colostomy….
15. Lain-lain................................................
2. Peristaltik usus …..x/menit
BAB .............x / hari Karakteristik feses:
Tdak ada masalah Diare Menelan
Konstipasi Faces berdarah Colostomi
Incontinensia Fases berlendir Wasir
3. Pola makan: frekuensi…….x/hr Jumlah:………… Jenis:
Masalah keperawatan:

g. Sistem otot, tulang dan integumen

1. Otot dan tulang
1. ROM Bebas Terbatas
2. Kemampuan kekuatan otot

3.Fraktur Tidak Ya,Lokasi ............................

4.Dislokasi Tidak Ya, lokasi
5.Haematoma
Tidak Ya,Lokasi............................
2. Integumen
1. Warna kulit : Akral :
Ikterik
Sianotik Panas
Pucat Dingin kering
Kemerahan Dingin basah
Hiperpigmentasi
2. Turgior Kulit : Normal Tidak
3. Tulang belakang
Lordosis Skolosis Kiposis
Lain-lain, sebutkan ...............................................
4. Oedema Ya, Lokasi Tidak
 5. Luka : ada atau
Tidak Lokasi Luka:
Ukuran Luka:
Jenis Luka:

6. Lain-lain….
Masalah keperawatan:

h. Sistem endokrin
1. Pembesaran kelenjar tyroid Ya Tidak
2. Pembesaran kelenjar getah bening Ya Tidak
3. Hiperglikemia
4. Hipoglekemia Ya Tidak

5. Lain-lain:
Masalah keperawatan:

17. PSIKOSOSIAL
a. Dampak hospitalisasi pada klien

Murung/diam Gelisah Tegang Marah

Menangis b. Respon klien saat tindakan:
Kooperatif tidak kooperatif

c. Hubungan dengan pasien lain:

Baik Cukup Kurang
d. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya:

18. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Lab, X-Ray, USG, dan lain-lain )

19. DIAGNOSA MEDIS

20. TERAPI /PENGOBATAN (frekuensi pemberian, jumlah dosis, rute)

21. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

22. PERENCANAAN PULANG

a. Tujuan Pulang :ke rumah/tidak ada tujuan / lainnya, ...................................................
b. Transportasi pulang :mobil/ambulan/taksi / lainnya ...................................................
c. Dukungan keluarga :ada/ tidak ada , ket ......................................................................
d. Antisipasi biaya setelah pulang :ada/tidak ada, ket ......................................................
e. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya /tidak , ket ..................................................
f. Rawat jalan ke : ………………… Frekuensi :
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :

Mahasiswa

( )