SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
kepada pasien :

Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Diberikan istirahat sakit selama ……… (………………….) hari, terhitung mulai

tanggal …………………………… s.d tanggal ….………………………………..
Demikian keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Kediri, ……………2019

Dokter Penguji / Pemeriksa

Dr. Sukmana Amor Wibisana