REKAPITULASI LAPORAN BULANAN FIII GIZI

TENTANG PENIMBANGAN BALITA

TAHUN 2017
BULAN :
JUMLAH
JENIS JMLH S K N T 2T O B D D' - BGM
KADER POSYANDU
NO DESA/KEL KELAM PENDUDU
IN K ADA AKTIF PRAT MAD PUR MAN JMLH A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C

L 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 12 0

jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Jumlah P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

A= Bayi ( Kelompok Umur 0 - 11 Bulan ) Mengetahui ...............................................,

CAKUPAN
B= Anak Baduta ( Kelompok Umur 12 - 23 bulan ) PIMPINAN PUSKESMAS ................ Pengolah Data Gizi
C= anak Balita ( Kelompok Umur 24 - 59 bulan )
D/S #DIV/0!
S= Jumlah Seluruh Kelompok Umur (Bayi, Anak Baduta dan Anak Balita) Yang Ada Di Wilayah Kerja Posyandu
K= Jumlah Kelompok Umur (Bayi, Anak Baduta dan Anak Balita) Yang Memiliki KMS (Kartu Menuju Sehat)
D'/S #DIV/0!
N= Jumlah Kelompok Umur (Bayi, Anak Baduta dan Anak Balita) Yang Naik Timbangannya
T= Jumlah Kelompok Umur (Bayi, Anak Baduta dan Anak Balita) Yang Tidak Naik Timbangannya
K/S #DIV/0!
2T= Ballita yang 2 kali tidak naik timbangannya
O= Kelompok Umur (Bayi, Anak Baduta dan Anak Balita) Yang Tidak Datang Pada Bulan Lalu NIP. NIP.
N/D' #DIV/0!
B= Balita yang baru lahir dan baru datang ke Posyandu
D= Jumlah Balita Yang Datang Ke Posyandu
T/D' #DIV/0!
-- = Jumlah Kelompok Umur ( Bayi, Anak Baduta, dan Anak Balita ) tidak hadir penimbangan bulan ini.
BGM Jumlah Kelompok Umur ( Bayi, Anak Baduta dan Anak Balita ) dibawah garis merah ( BGM ) bulan ini.
AI = 24 Jam Post Partum
AII = Sebelum 42 Hari Post Partum
RAN BULANAN FIII GIZI
MBANGAN BALITA
N 2017
Bufas Yang Bumil
mendapat yg dpt
90 tab
Vit A I Vit A II
FE

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
 0 0 0

0 0 0

..............................................., 2017
Pengolah Data Gizi

NIP.
 LAPORAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS .................... KECAMATAN ..............................
TAHUN 2017
BULAN :
Gizi Buruk (BB/U) Gizi Kurang (BB/U) Gizi Baik (BB/U) Gizi Lebih (
JENIS Jumlah Balita yang di Timbang
No DESA/KEL KELAMIN
Kasus Baru Umur Kasus Lama Umur Kasus bln ini Kumulatif Kasus Baru Umur Kasus Lama Umur Kasus bln ini Kumulatif Jumlah Bulan ini menurut Kasus Baru Umur Kasus Lama Umur
Dalam Bulan Dalam Bulan Dalam Bulan Dalam Bulan Umur dalam Bulan Dalam Bulan Dalam Bulan
0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

L - - - - - - - - -

1 P - - - - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

2 P - - - - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

3 P - - - - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - -

4 P - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - -

5 P - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

6 P - - - - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

7 P - - - - - - - - -

jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

8 P - - - - - - - - -

jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

9 P - - - - - - - - -

jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

10 P - - - - - - - - -

jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

11 P - - - - - - - - -

jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

12 P - - - - - - - - -
12

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

P - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL KECAMATAN
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
L+P
Total - - - - - - - - - - - -

Mengetahui ............................................. , ........................................................ 2017

PIMPI NAN PUSKESMAS .......................... PENGOLAH DATA GIZI

NIP. NIP.
 UAN PERTUMBUHAN BALITA
S .................... KECAMATAN ..............................
AHUN 2017

Gizi Lebih (BB/U)

Kasus Lama Umur Kasus bln ini Kumulatif
Dalam Bulan
24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59
39 40 41 42 43 44 45

- - -

- - -

- - - - - - -

- - -

- - -

- - - - - - -

- - -

- - -

- - - - - - -

- - -

- - -

- - - - - - -

- - -

- - -

- - - - - - -

- - -

- - -

- - - - - - -

- - -

- - -

- - - - - - -

- - -

- - -

- - - - - - -

- - -

- - -

- - - - - - -

- - -

- - -

- - - - - - -

- - -

- - -

- - - - - - -

- - -

- - -
 - - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - -

............................................. , ........................................................ 2017

PENGOLAH DATA GIZI
 LAPORAN PEMANTAUAN STATUS BALITA KURUS SEKALI ( BB/TB )
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ................... KECAMATAN .....................
TAHUN 2017
BULAN :

NAMA BB (kg) Keterangan KET

Umur
No DESA/KEL Posyandu Pekerjaan Alamat Nama Balita JK TTL TB (cm) St.Gz (BB/U) St.Gz (BB/TB) Penyakit (Penyebab
Penyerta lainnya, Kasus Lama
Ayah Ibu (bln) BL BI sebutkan) (Bulan)
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 NAMA BB (kg) Keterangan
KET
Umur
Penyakit (Penyebab
No DESA/KEL Posyandu Pekerjaan Alamat Nama Balita JK TTL TB (cm) St.Gz (BB/U) St.Gz (BB/TB)
(bln) Penyerta lainnya, Kasus Lama
Ayah Ibu BL BI sebutkan) (Bulan)
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS ................................ .............................. , ...................................
2017
PENGOLAH DATA GIZI

NIP. NIP.
TUS BALITA KURUS SEKALI ( BB/TB )
S ................... KECAMATAN .....................
AHUN 2017

KET

Kasus Baru
(Bulan)
21
KET

Kasus Baru
(Bulan)
21
 LAPORAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ........................... KECAMATAN .............................. KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2017
BULAN :

JUMLAH BALITA BGM JUMLAH BALITA KURUS JUMLAH BALITA KURUS SEKALI NON KLINIS
Jumlah Balita yang
JENIS di Timbang
No DESA/KEL KELAMIN (D) Kasus Baru Kasus Lama Kasus Baru Kasus Lama Kasus Baru Kasus Lama
Umur Dalam Bulan Umur Dalam Bulan Kasus bln ini Kumulatif Umur Dalam Bulan Umur Dalam Bulan Kasus bln ini Kumulatif Umur Dalam Bulan Umur Dalam Bulan Kasus bln ini Kumulatif

0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23 24-59 0-11 12-23
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

L - - - - - - - - -

01 P - - - - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

02 P - - - - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

03 P - - - - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

04 P - - - - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

05 P - - - - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

06 P - - - - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

07 P - - - - - - - - -

jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

08 P - - - - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

08 P - - - - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

08 P - - - - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

08 P - - - - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - -

08 P - - - - - - - - -

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

P - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL Jumlah
L+P - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL

Total - - - - - - - - - - - -

........................................................,
Mengetahui Pengolah Data Gizi
PIMPINAN PUSKESMAS ......................

NIP. NIP.
AUAN PERTUMBUHAN BALITA
....... KECAMATAN .............................. KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2017

JUMLAH BALITA KURUS SEKALI NON KLINIS

Yang Di
Masih Rawat Sembuh/M
di (Inap & embaik* Meninggal
Kumulatif
Rawat Jalan)
24-59
42 43 44 47 48

- - - -
- - - -

- - - - -

- - - -
- - - -

- - - - -

- - - -
- - - -

- - - - -

- - - -
- - - -

- - - - -

- - - -
- - - -

- - - - -

- - - -
- - - -

- - - - -

- - - -
- - - -

- - - - -

- - - -
- - - -

- - - - -

- - - -
- - - -

- - - - -

- - - -
- - - -

- - - - -

- - - -
- - - -

- - - - -

- - - -
- - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

-
- - - -
 - - - -
-

........................................................, 2017
Pengolah Data Gizi

NIP.
 DI WI

BULAN :

NAMA
No DESA/KEL Posyandu
Ayah Ibu

1 3 4 5 6
 Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS ................................

NIP.
 LAPORAN PEMANTAUAN STATUS
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS .............
TAHUN 201

Pekerjaan Alamat Nama Balita JK

7 8 9 10
N STATUS BALITA KURUS ( BB/TB )
AS ................... KECAMATAN .....................
TAHUN 2017

BB (kg)
Umur
TTL TB (cm)
(bln) BL BI

11 12 13 14 15
BB/TB )
.....................

Keterangan
Penyakit (Penyebab
St.Gz (BB/U) St.Gz (BB/TB)
Penyerta lainnya,
sebutkan)

16 17 18 19
 .............................. , ...................................
2017

NIP.
 KET

Kasus Lama Kasus Baru

(Bulan) (Bulan)
20 21
 FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ....................... KECAMATAN ............................
KABUPATEN LINGGA
KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2017

Bulan :

Komulatif Komulatif
Jumlah balita
Komulatif Balita Kurus Komulatif balita kurus
Jumlah Balita kurus dapat
Jenis Balita Kurus dapat makanan balita kurus dapat makanan
No DESA/KEL Kurus Baru makanan
Kelamin sampai Bulan tambahan sampai bulan tambahan
Bulan ini tambahan
lalu sampai ulan ini sampai bulan
bulan ini
lalu ini
1 2 3 4 5 6 7 8=4+6 9=5+7

Laki-laki 0 0

1 Perempuan 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0

Laki-laki 0 0
2 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0

Laki-laki 0 0
3 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0

4 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0

Laki-laki 0 0
5 Perempuan 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
6 Perempuan 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0

Laki-laki 0 0

7 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0

Laki-laki 0 0
8 Perempuan 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0

9 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0

Laki-laki 0 0

10
10 Perempuan 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0

11 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0

Laki-laki 0 0
12 Perempuan 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0 0 0 0 0
Total Kabupaten
Perempuan 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0

Catatan
Balita kurus adalah balita dengan status gizi berdasarkan indeks BB/PB atau BB/TB dengan z-score -3 SD sampai
dengan < -2 SD

Mengetahui, .............................. , 2017

PIMPINAN PUSKESMAS ...................... PENGOLAH DATA GIZI

NIP. NIP.
 LAPORAN PEMANTAUAN STATUS IBU HAMIL KEKURANGAN ENERGI KRONIK (KEK)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ....................... KECAMATAN ........................... KABUPATEN LINGGA TAHUN 2017
TAHUN 2017
BULAN :

Lingkar Lengan Atas (LILA) PEMBERIAN

Pekerjaan KET
Usia Kehamilan Berat Badan < 23,5 cm MAKANAN
No DESA/KEL Nama Ibu Hamil Nama Suami Alamat STATUS
(Minggu) (kg) TAMBAHAN
LILA Bulan LILA Bulan (Kotak) Kasus Lama
Istri Suami
Lalu ini (Bulan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 Lingkar Lengan Atas (LILA) PEMBERIAN
Pekerjaan KET
Usia Kehamilan Berat Badan < 23,5 cm MAKANAN
No DESA/KEL Nama Ibu Hamil Nama Suami Alamat STATUS
(Minggu) (kg) TAMBAHAN
LILA Bulan LILA Bulan (Kotak) Kasus Lama
Istri Suami
Lalu ini (Bulan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mengetahui, ................................., 2017

PIMPINAN PUSKESMAS ................... PENGOLAH DATA GIZI

NIP. NIP.
U HAMIL KEKURANGAN ENERGI KRONIK (KEK)
ECAMATAN ........................... KABUPATEN LINGGA TAHUN 2017
TAHUN 2017

KET

Kasus Baru
(Bulan)
15
KET

Kasus Baru
(Bulan)
15
 FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ................ KECAMATAN ......................... KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2017

Bulan :

Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Hamil Kumulatif Ibu

Sasaran Kumulatif Ibu
Hamil KEK dapat Jumlah Ibu KEK Bulan ini Kumulatif Ibu Hamil KEK dapat
Hamil KEK
No DESA/KEL sampai Bulan
Makanan Hamil KEK dapat Makanan Hamil KEK Makanan
Ibu Hamil Tambahan sampai Baru bulan ini Tambahan Bulan sampai Bulan ini Tambahan sampai
Lalu
Bulan Lalu ini Bulan ini

1 2 3 4 5 6 7 8=4+6 9=5+7

1. 0 0

2. 0 0

3. 0 0

4. 0 0

5. 0 0

6. 0 0

7. 0 0

8 0 0

9 0 0

10 0 0

11 0 0

12 0 0

TOTAL
0 0 0 0 0 0 0
KECAMATAN

*Catatan :
- Ibu Hamil KEK adalah ibu hamil dengan ukuran lingkar lengan atas <23,5 cm

Mengetahui ..............................., 2017

 PIMPINAN PUSKESMAS ....................... PENGOLAH DATA

NIP. NIP.
 FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ..................... KECAMATAN .......................
KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2017
Bulan :

Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu

Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil
No Desa/Kel Hamil sampai Hamil Anemia
Baru bulan ini Anemia Bulan ini
Hamil sampai Hamil Anemia
Bulan Lalu sampai Bulan Lalu Bulan ini sampai Bulan ini

1 2 3 4 5 6 7=3+5 8=4+6

1. 0 0

2. 0 0

3. 0 0

4. 0 0

5. 0 0

6. 0 0

7. 0 0

8 0 0

9 0 0

10 0 0

11 0 0

12 0 0

TOTAL KECAMATAN 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ..........................................., ........................ 2017

PIMPINAN PUSKESMAS................ PENGOLAH DATA
NIP. NIP.
 FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS .......................... KECAMATAN ........................
KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2017

Bulan :

Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi

Komulatif Bayi Jumlah Bayi Kumulatif Bayi
Baru Lahir Jumlah Bayi Baru Lahir
Jenis Baru Lahir Baru Lahir Baru Lahir
No Desa/Kel dapat IMD Baru Lahir dapat IMD
Kelamin sampai Bulan dapat IMD sampai bulan
sampai Bulan bulan ini sampai bulan
lalu bulan ini ini
Lalu ini

1 2 3 4 5 6 7 8=4+6 9=5+7
Laki-laki 0 0
1 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
2 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
3 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
4 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
5 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
6 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
7 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
8 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
9 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
10 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
11 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
12 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0 0 0 0 0
Total Kecamatan
Perempuan 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
 Mengetahui, .........................., 2017
PIMPINAN PUSKESMAS ........................... PENGOLAH DATA GIZI

NIP.
 FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ........................ KECAMATAN .........................
KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2017

Bulan :

Komulatif Bayi
Kumulatif Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi
Jenis Baru Lahir
No Desa/Kel BBLR sampai Baru Lahir BBLR Bulan BBLR Baru BBLR sampai
Kelamin sampai Bulan
Bulan lalu bulan ini ini Lahir Bulan ini Bulan ini
lalu

1 2 3 4 5 6 7 8=4+6 9=5+7

Laki-laki 0 0
1 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
2 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
3 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
4 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
5 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
6 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
7 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
8 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
9 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
10 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
11 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
12 Perempuan 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0 0 0 0 0
Total Kecamatan
Total Kecamatan
Perempuan 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ............................, 2017

PIMPINAN PUSKESMAS .......................... PENGOLAH DATA GIZI

NIP. NIP.
 REKAP LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS .................... KECAMATAN ...................... KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2017

Bulan :
Kasus Gizi Buruk yang Balita Ditimbang Berat % Ibu Hamil yang Ibu Hamil KEK yang Bayi Baru Lahir yang
Balita Kurus mendapat PMT
ditemukan dan dirawat Badannya 0 -59 Bulan mendapatkan 90 TTD mendapatkan PMT mendapat IMD

No Desa/Kel Ibu Hamil Bayi Baru Balita

Bumil ∑ Ibu Bayi
∑ S Ibu KEK yang Lahir yang Balita Kurus
∑ dirawat % S D % Mendapat % Hamil % Baru % %
ditemukan Hamil mendapatk mendapat Kurus mendapat
TTD KEK Lahir
an PMT IMD PMT

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Total Kecamatan 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Mengetahui, ......................., 2
PIMPINAN PUSKESMAS ........................ PENGOLAH DATA GIZI
NIP. NIP.
 ATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
...... KECAMATAN ...................... KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2017
F1

Remaja Putri Mendapat TTD

Remaja
S
Putri
Remaja %
Mendapat
Putri
TTD

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0 0 #DIV/0!

......................., 2017
PENGOLAH DATA GIZI
NIP.
 REKAP LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR
DI WILAYAH KERJA DINAS KESE
TAHUN

Bulan : Februari
BALITA 6 -59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

FEBRUARI
Jenis
No. Puskesmas Bayi 6 - 11 Bulan Anak Balita 12 -59 Bulan
Kelamin
Dapat
Jumlah Dapat Jumlah
% Vitamin
Sasaran Vitamin A Sasaran
A
Laki-laki 44 45 102.3 579 458
1 Perempuan 44 31 70.5 545 442
Jumlah 88 76 86.4 1,124 900
Laki-laki 13 29 223.1 178 172
2 Perempuan 13 27 207.7 165 160
Jumlah 26 56 215.4 343 332
Laki-laki 48 53 110.4 568 443
3 Perempuan 43 54 125.6 522 430
Jumlah 91 107 117.6 1,090 873
Laki-laki 126 81 64.3 1,541 1293
4 Perempuan 121 83 68.6 1,482 1178
Jumlah 247 164 66.4 3,023 2471
Laki-laki 126 81 64.3 1,541 1293
5 Perempuan 121 83 68.6 1,482 1178
Jumlah 247 164 66.4 3,023 2471
Laki-laki 126 81 64.3 1,541 1293
6 Perempuan 121 83 68.6 1,482 1178
Jumlah 247 164 66.4 3,023 2471
Laki-laki 75 46 61.3 921 596
7 Perempuan 71 36 50.7 849 516
Jumlah 146 82 56.2 1,770 1112
Laki-laki 46 47 102.2 548 401
8 Perempuan 42 51 121.4 512 419
Jumlah 88 98 111.4 1,060 820
Laki-laki 46 41 89.1 557 479
9 Perempuan 42 38 90.5 510 447
Jumlah 88 79 89.8 1,067 926
Laki-laki 46 41 89.1 557 479
10
10 Perempuan 42 38 90.5 510 447
Jumlah 88 79 89.8 1,067 926
Laki-laki 46 41 89.1 557 479
11 Perempuan 42 38 90.5 510 447
Jumlah 88 79 89.8 1,067 926
Laki-laki 46 41 89.1 557 479
12 Perempuan 42 38 90.5 510 447
Jumlah 88 79 89.8 1,067 926
Laki-laki 788 627 79.6 9645 7865
Total Perempuan 744 600 80.6 9079 7289
Jumlah 1532 1227 80.1 18,724 15154

Mengetahui,
KASIE ANAK DAN GIZI

WAWAN KUSMANA, SKM

NIP. 19660710 198603 1 010
AIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2017

ANAK SEKOLAH (
BAYI 0 - 6 BULAN MENDAPAT ASI
N MENDAPAT VITAMIN A EKSKLUSIF
MENGKONSUMSI G
BERIODIUM
BRUARI
FEBRUARI FEBRUARI
ita 12 -59 Bulan Vitamin A Balita 6 - 59 Bulan
Dapat
Jumlah JUMLAH
% % √ X Jumlah % DIPERIKSA
Sasaran
Vitamin A
79.1 623 503 80.7 8 37 45 17.8 149
81.1 589 473 80.3 3 31 34 8.8 137
80.1 1,212 976 80.5 11 68 79 13.9 286
96.6 191 201 105.2 13 4 17 76.5 50
97.0 178 187 105.1 13 8 21 61.9 54
96.8 369 388 105.1 26 12 38 68.4 104
78.0 616 496 80.5 9 9 18 50.0 172
82.4 565 484 85.7 11 9 20 55.0 140
80.1 1,181 980 83.0 20 18 38 52.6 312
83.9 1,667 1,374 82.4 5 19 24 20.8 201
79.5 1,603 1,261 78.7 5 31 36 13.9 163
81.7 3,270 2,635 80.6 10 50 60 16.7 364
83.9 1,667 1,374 82.4 5 19 24 20.8 201
79.5 1,603 1,261 78.7 5 31 36 13.9 163
81.7 3,270 2,635 80.6 10 50 60 16.7 364
83.9 1,667 1,374 82.4 5 19 24 20.8 201
79.5 1,603 1,261 78.7 5 31 36 13.9 163
81.7 3,270 2,635 80.6 10 50 60 16.7 364
64.7 996 642 64.5 15 2 17 88.2 105
60.8 920 552 60.0 8 0 8 100.0 129
62.8 1,916 1,194 62.3 23 2 25 92.0 234
73.2 594 448 75.4 9 3 12 75.0 214
81.8 554 470 84.8 15 4 19 78.9 212
77.4 1,148 918 80.0 24 7 31 77.4 426
86.0 603 520 86.2 17 20 37 45.9 81
87.6 552 485 87.9 22 16 38 57.9 101
86.8 1,155 1,005 87.0 39 36 75 52.0 182
86.0 603 520 86.2 17 20 37 45.9 81
87.6 552 485 87.9 22 16 38 57.9 101
86.8 1,155 1,005 87.0 39 36 75 52.0 182
86.0 603 520 86.2 17 20 37 45.9 81
87.6 552 485 87.9 22 16 38 57.9 101
86.8 1,155 1,005 87.0 39 36 75 52.0 182
86.0 603 520 86.2 17 20 37 45.9 81
87.6 552 485 87.9 22 16 38 57.9 101
86.8 1,155 1,005 87.0 39 36 75 52.0 182
81.5 10433 8492 81.4 137 192 329 41.6 1617
80.3 9823 7889 80.3 153 209 362 42.3 1565
80.9 20,256 16,381 80.9 290 401 691 42.0 3182

Dabo Singkep, 15 Maret 2017

PENGOLAH DATA GIZI

ASMAYANTI, SST
NIP. 19740201 200312 2 004
ANAK SEKOLAH (SD)
MENGKONSUMSI GARAM
BERIODIUM

FEBRUARI

MENGANDUN
G YODIUM
%

148 99.3
133 97.1
281 98.3
50 100.0
54 100.0
104 100.0
172 100.0
140 100.0
312 100.0
119 59.2
154 94.5
273 75.0
119 59.2
154 94.5
273 75.0
119 59.2
154 94.5
273 75.0
105 100.0
129 100.0
234 100.0
197 92.1
201 94.8
398 93.4
79 97.5
99 98.0
178 97.8
79 97.5
 99 98.0
178 97.8
79 97.5
99 98.0
178 97.8
79 97.5
99 98.0
178 97.8
1345 83.2
1515 96.8
2860 89.9
 LAPO
DI WILAY

BULAN :

NAMA
No DESA/KEL Posyandu
Ayah Ibu

1 3 4 5 6
 Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS ................................

NIP.
 LAPORAN PEMANTAUAN STATUS BALIT
I WILAYAH KERJA PUSKESMAS ...................
TAHUN 2017

Pekerjaan Alamat Nama Balita JK

7 8 9 10
 TUS BALITA STUNTING ( TB/U )
................. KECAMATAN .....................
UN 2017

BB (kg)
Umur
TTL TB (cm)
(bln) BL BI

11 12 13 14 15
B/U )
...............

Keterangan KET
Penyakit (Penyebab
St.Gz (TB/U)
Penyerta lainnya, Kasus Lama
sebutkan) (Bulan)
16 18 19 20
KET

Kasus Baru
(Bulan)
21