PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS SINDANGRATU
Jl. Raya Bungbulang km 65 Pakenjeng garut - 44164
E–mail : puskesmasdtpsindangratu@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
UPTD PUSKESMAS SINDANGRATU DENGAN SD NEGERI PASIRLANGU 1
PRIHAL
PELAYANAN KESEHATAN BAGI SISWA SISWI DI SD NEGERI PASIRLANGU
1 KECAMATAN PAKENJENG KABUPATEN GARUT TAHUN 2019

NOMOR : 440/ ……../PKM SINDANGRATU / 2019

Pada hari ini senin Tanggal 19 Februari .Tahun 2019, yang bertanda tangan di bawah
ini

1. Nama : A Nurjaman D, S.Kep, S.Sos, M.Si, M.Mkes

NIP : 19660211 198803 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sindangratu
Alamat Institusi : Jl. Raya Bungbulang km 65 Kecamatan Pakenjeng Garut -
44164 ( Kode Pos )
Dalam hal ini bertindak atas nama Penyedia Pelayanan, Kesehatan,
selanjutnya di sebut PIHAK KESATU
2. Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Jabatan : …………………………………..
Alamat Institusi : …………………………………..
…………………………………..
Dalam hal ini bertindak atas nama Penyedia Pelayanan, Kesehatan,
selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan perjanjian

kerjasama pelayanan Kesehtan bagi Siswa Siswi di SD NEGERI PASIRLANGU 1
dengan ketentuan sebagai berikut

RUANG LINGKUP KERJASAMA

Pasal 1

1) Pihak Kedua menunjuk Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu Menerima

penunjukan Pihak Kedua untuk melaksanakan pelayanan kesehatan
bagi siswa siswi yang ada di SD NEGERI PASIRLANGU 1
2) Sasaran Pelayana kesehatan yang di maksud dalam perjanjian
kerjasama ini adalah siswa siswi kelas 1 sampai dengan kelas 6 SD
NEGERI PASIRLANGU 1, dan terdaftar di Puskesmas Sindangratu.
3) Jenis Pelayanan Kesehatan yang di berikan PIHAK KESATU kepada
PIHAK KEDUA adalah Pelayanan Kesehatan Preventif, ( Pencegahan ),
Promotif ( Pendididkan ) dan Kuratif ( Pengobatan ).

4) Pelayanan Kesehatan di maksud ayat ( 3 ) Meliputi :

a. Preventif
1. Penjaringan Kesehatan untuk siswa siswi kelas 1
2. Pemeriksaan berkala untuk Sisw siswi Kelas 2 dan kelas 3
3. Pelaksanaan Imunisasi untuk siswa siswi kelas 1sampai dengan
kelas 6
4. Pemeriksaan Kesehatan Mata dengan menggunkan Snellen
b. Promotif
1. Penyuluhan Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS ),
2. Penyuluhan Kesehatan Remaja
3. Penyuluhan Prilaku Hidup bersihh dan Sehat ( PHBS ),
4. Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut,
5. Penyuluhan Gizi,
6. Konsultasi maslah Kesehatan Remaja,
7. Konsultasi Gizi,
8. Konsultasi Penyehatan Lingkungan,
9. Konsultasi PHBS ,
10. Konsultasi maslah Penyakit lainnya.
c. Kuratif
1. Pengobatan Kesehatan Umum
2. Pengobatan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pemberian Obat Pencegahan Masal (obat Cacing)
4. Pelayanan Rujukan
5) Pelayanan Kesehatan yang di berikan seperti tersebut dalam ayat ( 4 )
pasal ini di berikan sesuai standar, sehingga siswa siswi SD NEGERI
PASIRLANGU 1 mendapat pelayanan Kesehatan Masyarakat yang
memadai sesuai kebutuhan Pelayanan Kesehatan.
6) Siswa Siswi yang Sakait karena penyakitnya tidak dapat dilayani oleh
Fasilitas milik PIHAK KESATU dan di rujuk kefasilitas lain maka
biayannya tidak termasuk dalam lingkup perjanjian ini

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
1) Maksud Kerjasama
Agar terjalin hubungan kerjasama yang berkesinambungan antara
puskesmas Sindangratu selaku Pihak Kesatu dengan SD NEGERI
PASIRLANGU 1 selaku Pihak Kedua, dalam peningkatan pelayanan
kesehatan dan pengembangan sumber daya manusia di sekolah secara
professional.
2) Tujuan Kerjasama
Meningkatkan dan pengembangan pelayanan kesehatan serta
pelaksanaan fungsi kedua belah pihak untuk mendapatkan manfaat
secara tibal balik, meningkatkan serta membina hubungan kerjasama
antara kedua belah pihak.

ORGANISASI DAN TATA KERJA

Pasal 3
1) Pihak Kedua menunjuk Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu menerima
penunjukan Pihak Kedua untuk melaksanakan pelayanan kesehatan
bagi siswa siswi yang ada di SD NEGERI PASIRLANGU 1 Pihak Kesatu
bertanggung Jawab terhadap pelayanan kesehatan yang di berikan
kepada Siswa Siswi SD NEGERI PASIRLANGU 1

TATA LAKSANA PELAYANAN

Pasal 4
1) Pelayanan Pengobatan dan Konsultasi diselengarakan di UPT Puskesmas
Sindangratu sesuai jam kerja Puskesmas
2) Pengadaan Obat untuk Pelayanan Kesehatan kuratif sesuai kebutuhan
Pihak Kesatu sesuai dengan standar Puskesmas
3) untuk pelayanan pengobatan dan konsultasi Pihak kesatu menyiapkan
sarana alat alat medis dan Pihak Kedua menyiapkan sarana ruang
pelayanan pengobatan / Konsultasi, Meja Tulis, Kursi, Tempat Tidur,
Tempat cuci tangan , Snellen chart,Timbangan berat badan,Alat
pengukur tinggi badan dan formulir pelayanan preventif
4) Pelayanan preventif jenis penjaringan kesehatan seperti yang tersebut
dalam pasal 1Ayat (4.a.1)dilaksanakan untuk siswa siswi kelas 1
sebanyak satu kali dalam satu tahun di awal tahun ajaran
5) Pelayanan Preventif jenis pemeriksaan berkala yang tersebut dalam pasal
1 Ayat (4.a.2) dilaksanakan untuk siswa siswi kelas 2 dan kelas 3
sebanyak satu kalidalam satu tahun di awal tahun ajaran
6) Kegiatan Pemeriksaan berkala yang tersebut pada ayat (6) diatas
dilaksanakan dengan catatan setelah kegiatan penjaringan selesai
dilaksanakan untuk seluruh siswa siswi kelas 1
7) Pemeriksaan kesehatan mata dengan menggunakan snellen seperti yang
tersebut pada pasal 1 Ayat (4.a.3 ) bisa dilaksanakan untuk siswa siswi
kelas 1 sampai dengan kelas 3 dengan catatan karena adanya keluhan
gangguan penglihatan dan atau kegiatan penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala tidak dilaksanakan.
8) Kegiatan Promotif jenis penyuluhan seperti yang tersebut pada pasal 1
ayat (4.b ) dilaksanakan satu kali dalam setiap bulan , untuk skelompok
sasaran siswa siswi berdasarkan rekomendasi Pihak Kedua

ANGGARAN BIAYA
Pasal 5
1) Yang dimaksud dengan anggaran biaya adalah alokasi yang harus
dibayarkan untuk pelayanan kesehatan perbulan.
2) Besarnya biaya anggaran biaya pelayanan kesehatan dibayarkan dengan
ketentuan berdasarkan tarif Retribusi pelayanan kesehayan Dasar
Peraturan daerah kabupaten Garut Nomor 1172 tanggal 31 Desember
2015 tentang Retribusi jasa umum dan berdasarkan sumber anggaran
yang digunakan Pihak Kedua
3) Pelayanan preventif,promotif dan Kuratif yang dilaksanakan di
Sekolah,biaya dibayarkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Kesatu
adalah disesuaikan dengan peruntukan sumber anggaran yang
digunakan pihak kedua
4) Pelayan Kuratif terhadap siswa siswi sekolah yang dilayani di Puskesmas
Sesuai Pasal 4,Ayat (2), biaya yang di bayarkan oleh pihak kedua kepada
Pihak Kesatu adalah disesuaikan dengan tarif retribusi pelayanan
kesehatan dasar peraturan daerah kabupaten garut no 9 tahun 2013
tentang retribusi jasa umum.

TATA LAKSANA KEUANGAN

Pasal 6
1) Untuk Pelayanan Kesehatan pihak Kedua membayar sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2) Setiap bulan,pihak Kedua berkewajiban membayar biaya kepada Pihak
Kesatu sesuai dengan jenis pelayanan atau kegiatan yang dilaksanakan.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pasal 7
1) Untuk Keperluan evaluasi, Pihak Kesatu berkewajiban melakukan
pencatatan kegiatan pelayanan kesehatan dan hasilnya di informasikan
ke Pihak Kedua

JANGKA WAKTU KERJASAMA

Pasal 8

1) kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 tahun ajaran, terhitung

mulai tanggal 19 Februari 2019 sampai dengan tanggal 18 Februari
2019
2) Kerjasama ini dapat diperpanjang dengan ketentuan Pihak Kedua
mengajukan permohonan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelum
berakhirnya kerjasma ini kepada Pihak kesatu.
3) Sambil menunggu terbitnya naskah perjanjian kerjasama yang
baru,sebagaimana dimaksud pada ayat 2 maka naskah yang lama masih
tetap berlaku.

PERUBAHAN
Pasal 9

1) Perubahan terhadap bersarnya anggaran biaya pelayanan seperti

tersebut dalam pasal 5 ayat (2) dapat dilakukan jika:
 a. terdapat perbahan tarif retribusi pelayan kesehatan yang berlaku
berdasarkan aturan daerah kabupaten Garut.
b. adanya perubahan jumlah siswa siswi yang terdaftar.
2) perubahan lain-lain terhadap kerjasama ini dapat dilakukan atas
kesepakatan kedua belah pihak dan dinyatakan dalam suatu
amandemen perjanjian yang menjadi lampiran dalam perjanjian ini.
3) perubahan(addendum)hanya berlaku bila dilakukan dalam masa TAHUN
ANGGARAN yang sedang berjalan

PERSELISIHAN
Pasal 10

1) Apabila terjadi perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan

kerjasama ini akan diselesaikan oleh kedua belah pihak secara
musyawarah dalam mufakat.
2) Selam perselisihan dala proses penyelesaian,PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA tetap melaksanakan kewajiaban-kewajiban menurut perjanjian
ini,

PENUTUP
Pasal 11

1) Hal-hal yang belum diatur dalam naskah perjanjian kerjasama ini akan
dirumuskan kembali oleh kedua belah pihak dan akan dibuat addendum
yang merupakan bagian yang tidak dipisahkan dari perjanjian kerjasama
ini.
2) Perjanjian kerjasama ini dianggap sah dan berlaku setelah
ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dibuat rangkap 2 (dua)
bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
3) Rangkap pertama disimpan di Pihak Kesatu dan rangkap kedua
disimpan di Pihak Kedua.

Ditetapkan di : Pakenjeng Ditetapkan di : Pakenjeng

Tanggal : 19 Juli 2016 Tanggal : 19 Februari 2019
 PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
SD NEGERI PASIRLANGU 1 Kepala UPT Puskesmas Sindangratru

…………………….............. A Nurjaman D, S.Kep, S.Sos, M.Si,

NIP. …………………… M.Mkes
NIP. 19660211 198803 1 004

Mengetahui
Ketua UKS Tingkat Kecamatan Pakenjeng

SUHERMAN, S.Sos, M.Si

NIP. 19630704 198902 1 004